一、病史摘要

患儿，男，1岁，因 “发热10天伴神委思睡5天”入院。入院前10天开始不明原因发热38～39℃，以下午及夜间为主，伴轻微咳嗽，无皮疹，无抽搐，无畏寒及寒战，无呕吐及腹泻，无特殊药物及毒物接触史。当地医院就诊，考虑 “急性上呼吸道感染”，予“青霉素、利巴韦林”静脉治疗5天无效。胸片示肺纹理增多，考虑支气管炎，同时患儿出现神委思睡，食欲减退，换用头孢曲松钠治疗5天，体温仍波动于37.8～38.5℃，遂来我院就诊。门诊以 “颅内感染”收入院。患儿来自农村，无头颅外伤史，未接种卡介苗，其邻居为咳血患者（诊断不详）。入院查体：T 38.5℃，R 30次/min，P 115次/min；神委思睡，反应较差；皮肤未见黄染及皮疹；浅表淋巴结未扪及肿大；前囟0.5cm× 0.5cm，稍饱满；面色苍白，颈阻阳性；双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射存在；未见口角歪斜，双侧鼻唇沟对称；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心音有力、律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软不胀，肝肋下2.5cm，质软缘锐，脾肋下0.5cm，余未扪及包块；四肢肌张力稍高，手足尚暖和。双侧克氏征阴性、布氏征阳性、巴宾斯基征阳性。辅助检查：血常规WBC 19.5×10⁹/L，N 0.85，L 0.15，Hb 125g/L，PLT 385× 10⁹/L；肝肾功能正常。

诊断：①结核性脑膜炎 （早期）？②不规则治疗的化脓性脑膜炎？

处理措施：

（1）脑脊液检查：常规+涂片找抗酸杆菌+墨汁染色找新隐球菌、生化、培养 （普通培养+结核培养+真菌培养）。

（2）头颅及胸部增强CT或MRI。

（3）血培养、血沉等。

（4）PPD皮试。

（5）降颅压、减轻脑水肿。

（6）抗感染，一旦诊断明确，即予四联抗结核治疗。

（7）对症及支持治疗。

二、沟通背景知识

结核性脑膜炎简称结脑，常源于原发性肺结核。在原发性结核感染后1年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁以内婴幼儿。大多数结脑起病缓慢，病程大致可分为早、中、晚三期。

早期（前驱期，1～2周）：

（1）结核中毒症状，表现为不规则的发热、纳差、盗汗、消瘦等。

（2）性格改变。

（3）其他表现，如头痛呕吐。

（4）脑脊液的检查。

中期 （脑膜刺激期，1～2周）：

（1）结核中毒症状加重，如病儿消瘦更明显。

（2）颅内压增高突出。

（3）脑膜刺激征阳性。

（4）脑神经损害，最常见者为面神经瘫痪 （Ⅶ），其次为动眼神经瘫痪 （Ⅲ）和展神经 （Ⅵ）瘫痪。

（5）其他，如偏瘫、自主神经功能紊乱。

（6）中期脑脊液变化明显。

晚期（昏迷期，1～3周）：

（1）极度衰竭，呈恶病质。

（2）浅昏迷、昏迷。

（3）惊厥、去大脑强直或角弓反张。

（4）水、盐代谢紊乱。

辅助检查示脑脊液外观呈毛玻璃状或呈黄色，压力增高，细胞数 （WBC）多为（50～500）×10⁶/L，分类以淋巴细胞（单核细胞）为主，蛋白增高一般可达1～3g/L，糖和氯化物均降低；脑脊液涂片做抗酸染色找抗酸杆菌及结核培养。胸部X线检查以肺结核最多见。PPD试验。头颅CT扫描或磁共振（MRI）。

1.诊断

需要结合以下资料综合判断。

（1）病史：

①结核接触史；②卡介苗接种史；③既往结核病史；④近期急性传染病史：如麻疹、百日咳等。

（2）临床表现：

①结核中毒症状、性格改变、不明原因的头痛、呕吐；②神经系统表现 （如头痛、喷射状呕吐、抽搐、意识障碍等颅内高压表现，还有脑膜刺激征、颅神经麻痹等表现）。

（3）辅助检查：

①脑脊液检查；②胸片检查；③PPD试验强阳性对诊断有帮助；④头颅CT扫描或磁共振（MRI）。

（4）鉴别诊断：

化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、新隐球菌脑膜炎。

结脑最常见的并发症为脑积水、脑实质损害、脑出血及脑神经障碍。严重后遗症为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫及尿崩症等。

2.治疗

（1）一般治疗：控制传染源；卧床休息、室内保持通气良好；保证足够的营养补充；加强护理，防止压疮和坠积性肺炎。

（2）全程足量分段抗结核治疗。

（3）肾上腺皮质激素。

（4）颅内高压的治疗：脱水剂、肾上腺皮质激素、利尿剂。

（5）脑积水的治疗。

（6）鞘内注射。

（7）对症治疗：包括惊厥的处理，退热，纠正水、电解质紊乱 （低钠血症、低钾血症）。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

告知目前诊断考虑为结核性脑膜炎 （早期），但需要进一步检查确定并除外化脓性脑膜炎。

（1）脑脊液检查：常规+涂片找抗酸杆菌+墨汁染色找新隐球菌、生化、培养 （普通培养+结核培养+真菌培养）；病毒抗体检测，主要目的是与化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、新隐球菌脑膜炎相鉴别。

（2）头颅及胸部增强CT或MRI为了解颅内有无脑积水、脑实质损害及肺内有无结核病变证据。

（3）血培养、血沉等为明确病原菌、了解有无结核活动的证据。

（4）PPD皮试为了解有无结核感染证据。

本病诊断难度较大，不可能在短时间内获得明确结果，但应尽最大努力，争取在最短的时间内明确诊断。一旦明确诊断或高度疑诊结脑则立即予抗结核治疗。

2.预后沟通

预后与以下因素有关：

（1）抗结核治疗的早晚：治疗愈晚病死率愈高，早期病例无死亡，中期病死率为3.3%，晚期病死率高达24.9%，不治疗的结脑死亡率100%。

（2）年龄：年龄越小，病情进展越快，病情越重，病死率越高，预后越差。

（3）抗结核治疗是否正确、彻底，方案、剂量、疗程是否正确。

（4）是否是原发耐药菌株感染，但儿童耐药比成人少。

（5）与脑实质损伤程度、有无脑积水有关。

（6）治愈标准：凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发，再需继续随访4～5年，方可认为临床治愈。

3.治疗和随访沟通

（1）一旦明确诊断或高度疑诊结脑，将采用四联抗结核治疗：异烟肼+链霉素+利福平+吡嗪酰胺，根据病情可能会加用激素 （地塞米松或泼尼松）治疗。

（2）结核性脑膜炎治疗时间长，用药至少2周后方能见到疗效，总疗程1.5～2年。

（3）在使用抗结核药物及激素治疗过程中可能会出现药物毒副作用，根据情况及时处理。

4.费用沟通

因病情而定，住院费用可能在数千元至数万元不等。出院后若病情平稳，随访及治疗费用1年为3～5千元。

5.其他注意事项

告知患儿家长或监护人：结核性脑膜炎治疗观察过程较长，可能需要多次做脑脊液检查及头颅影像学检查；用药过程中，需检测药物毒副作用，并根据情况做血常规、肝肾功能及听力、视力检测等，并调整药物剂量。可能需要配合其他物理治疗，如针灸、按摩、高压氧治疗等。