一、病史摘要

患儿，男，2岁；因 “发热6小时、腹泻1小时伴惊厥1次”于8月入院。入院前6小时开始出现发热 （未测体温）伴有畏寒、寒战，无皮疹，无咳嗽，神委、思睡，有恶心，未呕吐，1小时前出现腹泻稀水样便含少量粪质，可见黏液少许血丝，伴有里急后重；尿量减少；面色差，并突然出现双眼凝视，牙关紧闭，口吐白沫，四肢强直性抽动。即送当地医院求治，测体温39.5℃，予地西泮（安定）10mg静脉缓推，柴胡2ml肌内注射，抽搐共持续约10分钟后停止，抽后神委思睡，转送我院。病前有可疑不洁饮食史（冰冻西瓜）。入院查体：T 38.5℃，R 30次/min，P 120次/min；神委思睡，反应较差，面色苍白，皮肤未见大理石花纹；颈阻阴性；双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射存在；双肺呼吸音粗；心音低钝，律齐；腹软不胀，肝肋下2.0cm，质软缘锐，四肢肌张力高，手足稍凉，甲床微绀。病理征阴性。肛指检查：见黏液血丝便。辅助检查：WBC 19.5×10⁹/L，N 0.85，L 0.15，Hb 125g/L，PLT 385×10⁹/L；大便常规为黏液血丝便，WBC+++，RBC+，吞噬细胞5～8/HP。

诊断：①中毒型细菌性痢疾 （混合型）；②颅内感染？

处理措施：

（1）控制体温 ［冰生理盐水灌肠和 （或）冰敷、温水擦浴；静脉注射或口服退热药］，保持患者镇静。

（2）抗休克、扩容、扩血管，改善循环，纠正酸中毒。

（3）抗脑水肿、降颅压、利尿。

（4）抗感染。

（5）必要时使用激素。

（6）待病情相对平稳时尽快做脑脊液检查除外颅内感染。

二、沟通背景知识

急性细菌性痢疾是小儿较常见的一种肠道传染病，由痢疾杆菌所致。临床上以发热、腹痛、里急后重及排含黏液、脓及血的稀便为主要症状。

中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重临床类型，起病急，发展快，病情严重，可发生惊厥及休克，易引起死亡，必须积极抢救。本病传染源是患者和带菌者；传播途径主要经由粪-口途径 （被细菌污染的食物、水和玩具等，苍蝇是常见的传播媒介）；中毒型细菌性痢疾主要发生在幼儿及学龄前儿童。发病机制尚不清楚，可能和机体对细菌毒素产生异常强烈的过敏反应有关，从而引起全身性微循环障碍。

中毒型细菌性痢疾多见于2～7岁的儿童。发病急骤，病情危重，可在发病1～2日内死亡。大多数病儿有高热，肛温常在39.5℃以上。根据临床主要表现分为三种类型：

（1）休克型：

面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低钝，血压下降，心动过速。重者有呕吐咖啡样物或其他出血现象。

（2）脑型 （呼吸衰竭型）：

主要为颅内压增高的表现，如反复惊厥、血压偏高、反复呕吐、剧烈头痛、肌张力可增高，呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝或消失。

（3）混合型：

少数病例可同时出现以上两型症状。腹泻在起病时可不明显，以后才出现脓血便或脓便，如不排便，则应肛指检查或冷生理盐水灌肠获取大便标本检查。

诊断：①询问流行病学史：包括有无不洁饮食史、有无腹泻患者接触史、有无群体发病等；②夏秋季节发病，2～7岁小儿，病初高热伴有神经系统症状或早期休克表现，排黏液脓血便；③对未排大便者行肛指检查或冷生理盐水灌肠做大便常规及培养。需要与化脓性脑膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑膜炎或瑞氏综合征等鉴别。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）告知家长目前患儿所患疾病为中毒型细菌性痢疾 （混合型）。

（2）患儿目前存在休克和脑水肿，病情十分严重，必须及时抢救。

（3）安慰家长早期诊断及治疗，本病是可以治愈的。

2.预后沟通

本病死亡率约为0.05%。在医生积极抢救和密切观察下，只要感染、休克和脑水肿能够控制，小孩就有痊愈的希望，但如果脑损害过重可能遗留神经系统后遗症。

3.治疗沟通

（1）抗感染：

根据病情选择1～2种抗生素，疗程7～10天 （静脉注射和口服药物），同时，既要减轻脑水肿又要积极纠正循环障碍。

（2）抗休克：

包括扩充血容量，改善微循环。

（3）抗脑水肿：

给氧，脱水剂、利尿剂的使用。

（4）对症治疗，

及时控制温度，使患者镇静。

4.费用沟通

因病情较重，花费较多。

5.其他注意事项

病情变化较快，随时与家长沟通 （包括：治疗方案的调整，需要进一步检查的原因和意义）。