一、病史摘要

女，2岁，因 “发热，咳嗽1周，加重1⁺天伴头痛、呕吐，抽搐2次”入院。患儿受凉后出现低至中度发热，体温最高38.7℃，精神委靡，食欲下降，无畏寒、寒战，无皮疹。伴单声轻咳。1⁺天前，体温升至39.8℃，咳嗽加剧，并出现烦躁、哭吵，诉阵发头痛；呕吐4次，均为胃内容物；抽搐2次，均表现为全身强直-阵挛发作，双目凝视上翻，呼之不应，持续30～60秒，自行缓解，抽时体温高，抽后嗜睡。G₁P₁，生产史和生长发育史正常。既往无 “惊厥”史。家族中无抽搐患者。

体格检查：T 38.8℃，P 148次/min，R 54次/min，发育营养中等。昏睡状，呼吸急促，节律异常，唇周无发绀，三凹征 （+）。无皮疹及瘀斑、瘀点。可见卡疤。前囟已闭，无枕秃。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射稍迟钝。双侧鼻唇沟对称。咽红，扁桃体不大。双肺呼吸音粗，肺底可闻少许细湿啰音。心音有力，律齐，未闻杂音。腹平软，肝肋下2cm，剑下1.5cm，脾未及。腹壁反射对称引出，双膝反射（++），四肢肌力、肌张力正常，颈阻 （+），双侧克氏征 （+）、布氏征 （+），双巴宾斯基征 （+）。

辅助检查：血常规WBC 9.7×10⁹/L，中性粒细胞0.74，淋巴细胞0.26。胸片示双肺纹理增粗，中内带可见点片状渗出，肺门未见淋巴结肿大。CSF（腰穿脑脊液）外观微黄、浑，潘氏试验（+），细胞总数165×10⁶/L，WBC数123×10⁶/L，多核细胞88/123个，单核35/123个，未找到抗酸杆菌及新隐球菌；微量蛋白0.84g/L，糖2.10mmol/L，氯化物114.9mmol/L。培养无细菌生长。头颅CT正常。头颅超声示轻度脑积水，双侧硬膜下未见积液。胸部CT（平扫+增强）示肺炎，未见肺门及纵隔淋巴结肿大。PPD皮试阴性。

二、沟通背景知识

化脓性脑膜炎简称化脑，是小儿时期常见的由各种化脓菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。

临床主要表现为发热、烦躁不安、呕吐、惊厥、嗜睡、双眼凝视，前囟饱满及脑膜刺激征等，并有化脓性脑脊液改变，常见的病原菌是脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等。治疗延误或者不恰当的新生儿和小婴儿易发生硬膜下积液、脑室管膜炎及脑积水等严重并发症。

凡是急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病可能，应进一步依靠脑脊液检测确立诊断。但该病临床上往往有许多非典型病例，不易诊断。尤其是近年来由于广谱抗生素的广泛应用，使本病表现为病程迁延、长时间发热、脑症状及脑脊液炎性改变已不典型，造成了本病诊断的延误或漏诊。另外，某些新生儿、小于3个月的婴儿、感觉迟钝及精神错乱的患者，虽患脑膜炎但临床表现与脑膜刺激征可不明显，因而也增加了诊断的困难，加之某些全身性疾病有时也可以有 “脑膜炎”的表现，因此对拟诊病例要详细询问病史，综合分析，全面的体格检查，重点是脑脊液的检查应从多方面着手，包括细菌学及免疫学方面的检查，以资正确判断出病因及临床诊断，指导临床及时正确地治疗。

常言道 “治疗化脓性脑膜炎如同救火”，不仅应及时，而且还必须高效。因此，化脑的治疗应遵循以下原则：①针对病原选药，并选用敏感、能快速在患者脑脊液中达到有效灭菌浓度的抗生素；②对症支持治疗。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先告知患儿家长，根据目前临床表现，考虑诊断为化脓性脑膜炎可能性大，但是需及早进行腰椎穿刺做脑脊液相关检查，以便早期做出诊断，及时治疗。化脓性脑膜炎的预后与早期诊断和是否得到合理治疗具有密切的相关性。

（2）化脑是致病菌引起的中枢神经系统感染，最常见的是细菌通过血流播散引起脑膜炎症；此外，致病菌也可能经邻近组织器官 （如中耳、鼻窦等）感染播散致病，同时，如果颅腔存在异常的与外界相通的通道 （如隐性脊柱裂、头颅外伤等），细菌也可直接进入脑内引起化脓性感染。由于儿童的机体免疫力低下，因此容易发生化脑，年龄越小机体的免疫功能越不成熟，导致小婴儿更容易发病。对于再发或反复发生的化脑患儿，应注意有无脑脊膜膨出及腰背部皮肤窦道等先天畸形的存在。

（3）小婴儿和治疗不及时的患儿，容易出现硬脑膜下积液和脑室膜炎、脑积水等并发症。因此，在有效治疗而疗效不满意时，需要复查脑脊液，必要时进行硬脑膜下穿刺或侧脑室穿刺，以便明确诊断。

2.预后沟通

化脑的预后与治疗的早晚和是否采用有效治疗具有密切的相关性。随着诊断治疗水平不断发展，抗生素的不断开发和应用，本病预后已有明显改善，但迄今为止，本病的病死率仍在5%～15%，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症。化脑的预后与下列因素有关：

（1）发病的年龄：

由于机体免疫功能的原因，90%的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，6个月以下幼婴患本病预后更为严重。因此，发病年龄越小的患儿临床表现亦不典型，且病情越重、预后常越差。

（2）发病时病情：

病初患儿病情越重，出现并发症多 （如硬脑膜下积液、脑室管膜炎、脑积水）等，以后患儿出现进行性智力减退，以及其他神经功能倒退几率越高。

（3）发病时脑组织损伤程度：

如果炎症仅仅累及脑膜，炎症程度轻微，患儿预后相对较好；如果脑膜和脑实质同时受伤 （脑膜脑炎），提示炎症范围大，损害重，预后差。

（4）细菌的种类：

预后也与感染的病原菌有关，在常见的致病菌中，脑膜炎双球菌可能导致严重毒血症，引起感染性休克，甚至死亡；流感嗜血杆菌最容易并发硬脑膜下积液；肺炎链球菌感染所致的炎性分泌物常较黏稠、临床上常导致病程迁延，预后差。

（5）治疗是否及时：

及时确诊和恰当治疗是决定化脑预后的关键环节。延误治疗者，常出现并发症和后遗症。常见的致病菌是脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌等，然而，2个月以下婴儿及新生儿、原发或继发免疫缺陷者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。

3.治疗和随访沟通

（1）由于引起化脑的常见致病菌脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎链球菌均对第三代头孢菌素敏感，而此类抗生素容易透过血-脑脊液屏障，因此，目前主张首选第三代头孢菌素，必要时两种抗生素联合应用，一般选择青霉素和第三代头孢类抗生素，必要时可选用氯霉素。在脑脊液检查明确致病菌以后，应根据药物敏感试验换用对病原敏感的药物。一般来说，在用足量敏感抗生素治疗2～3天后，患儿的体温应开始下降，症状减轻，如不见预期转归，应及时复查脑脊液、头颅CT检查、硬膜下穿刺等检查，以便明确是治疗方案有误还是已存在硬脑膜下积液等并发症，必要时更换抗生素。

（2）对症治疗：降低颅内压，控制高热，控制惊厥，必要时输注血浆及丙种球蛋白，酌情应用皮质激素。

（3）如治疗过程顺利，无并发症发生，总疗程大多需要2～3周，如系特殊病原感染，或有并发症发生，应延长治疗疗程。如在足够疗程后停药，无病情反复，脑脊液检查正常者则认为治愈。对于病程迁延，发生硬膜下积液、脑室管膜炎及脑积水等并发症者，如药物不能有效治愈，须进行外科引流或者脑室内注入抗生素加强抗炎治疗。

4.费用沟通

因住院时间长，治疗所需费用较高。如果治疗不顺利，或有并发症者，所需费用更高。

5.其他注意事项

由于目前抗生素的广泛应用，耐药菌株不断增多，治疗可能不顺利，或遗留后遗症。如果治疗不顺利，在治疗过程中可能需要多次进行腰椎穿刺，或硬膜下穿刺检查，尽管不会对患儿造成伤害，但会因此增加患儿痛苦。当患儿出现严重脑积水，导致颅内压明显增高时，须进行外科引流。由于脑内炎症易波及耳蜗迷路，可能导致听力障碍，因此，化脑患儿需及时进行脑干听觉诱发电位检查，以便早期发现重听和耳聋，预防聋哑发生。