一、病史摘要

患儿，女，3岁5个月，四川人，因面色进行性苍黄1⁺年来院检查。患儿父母在1⁺年前发现患儿面色较其他同龄儿黄且苍白，有逐渐加重趋势。病程中患儿无发热，无出血倾向，无葡萄酒色尿和茶色尿，无骨关节疼痛。无头昏头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑大便，无咳嗽气急，无咯血。活动力较差。精神和食欲尚可。患儿系G₂P₁，足月顺产，产重3.2kg，无产伤窒息。生后母乳喂养至1岁，后添加米饭、蔬菜、肉类等辅食，现饮食同成人，无明显挑食和偏食。患儿一向较瘦弱，常有感冒，智力与同龄儿无异。有一弟，在10⁺个月时夭折，其当时Hb仅20g/L，具体不详。父母有无贫血不详。

查体：T 37℃，HR 128次/min，R 24次/min，W 12kg。神志清楚，面色苍黄明显，皮肤无皮疹和出血点，甲床苍白。浅表淋巴结无肿大。巩膜轻度黄染，睑结膜苍白，口唇苍白。双肺呼吸音清晰。心前区无隆起，左心界向左轻度扩大。心音有力，节律整齐，心前区Ⅲ/ⅥSM，不传导。腹软，肝肋下3cm，质中；脾肋下3cm，质中。四肢活动自如。

实验室检查：①血常规WBC 13.8×10⁹/L，RBC 1.84×10¹²/L，Hb 48g/L，MCV 62.8fl，MCH 21.3pg，MCHC 298g/L，PLT 211×10⁹/L；②血清铁47.5μmol/L，总铁结合力58μmol/L，铁饱和度81.9%，HbF 72.7%，HbA₂0.9%，血红蛋白电泳未见异常血红蛋白区带；③患儿父亲HbA₂5.7%。

结合其临床表现、家族史，尤其是实验室检查，最后诊断为β地中海贫血 （重型），基因检查证实诊断。给予浓缩红细胞输注，使其血红蛋白上升至120g/L，出院，嘱其随访。

二、沟通背景知识

地中海贫血又称海洋性贫血（thalassemia，简称地贫，又称珠蛋白生成障碍性贫血）是一组遗传性溶血性贫血 （常染色体不完全显性遗传）。其共同特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成，导致血红蛋白的组成成分改变。因此根据不同珠蛋白基因缺失或缺陷所引起相应的珠蛋白肽链合成抑制情况不同，通常将地贫分为α、β、δβ、δ等4种类型，其中以β地中海贫血和α地中海贫血较为常见。

（1）根据β珠蛋白肽链合成障碍的程度不同及所导致的不同程度的临床表现，β地中海贫血 （简称β地贫）又分为重型、中间型、轻型。

重型β地贫由于β链生成完全或几乎完全受到抑制，以致HbF（α₂γ₂）合成明显增加，骨髓 “无效造血”及红细胞的寿命缩短，并且由于肠道对铁的吸收增加和反复输血，导致含铁血黄素沉着症。患者常在生后数月开始起病，呈慢性进行性溶血性贫血，肝脾逐渐肿大，1岁后由于骨骼改变形成地中海贫血特殊面容。本病如不治疗，多于5岁前死亡。死亡原因主要是贫血和铁沉着造成心肌损害和心力衰竭。目前对于重型β地贫的治疗主要还是输血和去铁剂的应用，造血干细胞移植是可能根治重型β地贫的治疗方法，但是其疗效和方法在进一步研究改善中。

轻型地贫是β⁰或β⁺地贫的杂合子状态，β链的合成仅轻度减少，故其病理生理改变极其轻微，患者无症状或轻度贫血，脾不大或轻度大，病程经过良好，能存活至老年，无需治疗。中间型β地贫的β珠蛋白肽链合成部分抑制，多于幼童期出现症状，其临床表现介于轻型和重型之间，需要根据病情选择治疗，包括输血、脾脏切除等。

（2）α地中海贫血 （简称α地贫）是由于调控α珠蛋白的基因缺失或功能缺陷，导致α珠蛋白肽链合成障碍的一组遗传性溶血性贫血。由于基因缺失和缺陷程度的不同，导致α珠蛋白肽链合成障碍的程度不同，产生不同类型的临床表现。

重型又称为Hb Bart胎儿水肿综合征。此型4个α珠蛋白基因都缺失或缺陷，以致完全无α链生成，在胎儿期即发生大量γ链聚合形成四聚体（γ₄，Hb Bart），由于Hb Bart的氧亲和力很高，造成胎儿严重缺氧、水肿，导致胎儿死亡或娩出后即死亡。

中间型又称血红蛋白H病 （HbH病）。此型有3个α珠蛋白基因缺失或缺陷，仅有少量α链合成，多余的β链过剩聚合成四聚体 （β₄）。此型是临床比较常见的类型，临床表现差异较大，大多在婴儿期以后逐渐出现贫血、疲乏无力、肝脾大、轻度黄疸；合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发溶血危象。血红蛋白电泳显示血红蛋白H含量为0.024～0.44。

轻型α地贫有2个α珠蛋白基因缺失或缺陷，但仍能代偿合成相当数量的α珠蛋白肽链，病理生理改变轻微；患者无贫血或轻度贫血，感染时贫血可加重；轻度肝、脾大或无肿大；轻度小细胞低色素贫血。诊断有赖于基因检测。静止型α地贫仅有一个α基因缺失或缺陷，α珠蛋白肽链的合成略为减少，无明显病理生理改变；患者无临床及血液异常表现。诊断有赖于基因检测。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

首先告知患儿贫血的病因诊断是地中海贫血，用通俗的语言解释地中海贫血的遗传方式、发病机制及其类型。

2.预后沟通

（1）重型β地贫是一个严重的贫血性疾病，起病早，贫血和临床症状体征进行性加重，并且由于肠道对铁的吸收增加和反复输血，导致体内铁负荷增加产生含铁血黄素沉着症。机体缺氧、贫血、铁沉积将导致脏器器官损害，尤其是造成心肌损害和心力衰竭；因此本病如不治疗，多于学龄期左右或5岁前死亡，常死于严重贫血和心力衰竭。患儿属于此种类型，如不治疗，预后不良。

（2）轻型β地贫由于β链的合成轻度减少，故其病理生理改变极其轻微，患者无症状或轻度贫血，病程经过良好，生长发育及工作生活学习受到的影响不大，能存活至老年。

（3）中间型地贫的严重程度介于轻型和重型之间，贫血多为中度，常在疲劳或感染后加重，其预后取决于护理、治疗的情况；其生活质量受到一定影响。

（4）血红蛋白H病的临床表现和严重程度差异较大，贫血常为中度左右，如果合并呼吸道感染或服用氧化性药物、抗疟药物等可诱发贫血加重，其生活质量受到影响。

（5）轻型α地贫和静止型α地贫，病理生理改变轻微或不明显；患者轻度贫血或无贫血，病程经过良好，生长发育及工作生活学习受到的影响不大。

3.治疗沟通

（1）重型β地贫预后不良，需要治疗。

中高量规则输注浓缩红细胞。该治疗目的是纠正机体缺氧、减少肠道铁吸收、抑制脾脏肿大、维持生长发育。其方法是先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～150g/L；然后每隔2～4周输注浓缩红细胞，使血红蛋白含量维持在90g/L以上。

铁螯合剂治疗。由于反复输血容易导致和加重含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁螯合剂治疗。目前主要的铁螯合剂是去铁胺（deferoxamine，DFO），此药可以增加铁从尿液和粪便排出；通常在规则输注红细胞1年或10～20单位后进行铁负荷评估，如有铁超负荷（如SF＞1000μg/L），则开始用铁螯合剂；去铁胺需要每晚1次，持续皮下注射10～12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴8～12小时；每周5～7天，长期应用；去铁胺也可以在输注红细胞悬液时同时经由静脉输注；去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，但长期使用偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退；维生素C联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用，剂量为200mg/d。如果患儿血清铁显著增高，如因为初始输血治疗，则暂不给予铁螯合剂。

去铁胺长期使用造成其顺应性受到极大挑战。目前一种新研发的口服铁螯合剂去铁酮（deferiprone，L1）开始在临床应用，相比去铁胺所需要的较长时期的注射用法，L1所带来的顺应性增加引起极大关注。研究显示联合应用DFO和L1将在保障去铁效果和顺应性的同时，对于清除心肌铁方面有更好的效果。

造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植是目前能根治重型β地贫的方法。如有HLA完全相合的同胞造血干细胞供者，应作为治疗重型β地贫的首选方法；其他可供选择的还有无关供者的骨髓/外周血干细胞移植和脐带血移植，但其治疗效果还有待进一步研究和改善。目前研究显示疗效和是否规则使用去铁剂及肝脏有无纤维化密切相关。

（2）中间型β地贫一般不需要输血，但在感染、应激、手术等情况下，可适当输注红细胞。脾切除可能改善贫血症状或减少输血，对中间型β地贫部分有效。脾切除可致免疫功能减弱，应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证：①输血需要量增加，超过一定程度（每年需输注浓缩红细胞超过220ml/kg者）；②脾功能亢进者；③巨脾引起压迫症状者。脾脏切除术可以并发严重感染，预防的措施包括：应在术前1～2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素预防治疗1年；脾切除术后血小板数于短期内升高，多数可以自行缓解，如PLT＞800×10⁹/L，应予抗血小板凝集药物如双嘧达莫等。

（3）血红蛋白H病患者应避免感染和使用氧化性药物；当这些诱因作用下发生溶血危象时需要输注红细胞；中度贫血伴脾脏肿大者可选择做脾脏切除。

（4）轻型β地贫、轻型α地贫和静止型α地贫不需要治疗。

4.费用沟通

重型β地贫：为了维持患者正常的生长发育、达到正常人的生活质量和寿命，需要接受上述长期规则中-高量输血和去铁治疗，将终身承受沉重的经济负担、可能的输血相关并发症及心理负担。每月的费用按照目前的估计有数千元人民币。

进行造血干细胞移植：除了需要合适的造血干细胞供者外，还存在极大的移植相关风险，同时需要在短时期内产生比较巨额的费用，目前的费用估计在30万～50万人民币，根据个体情况而有所不同。

轻型β地贫、轻型α地贫和静止型α地贫：不需要治疗，除遗传咨询外，所需费用极少。

中间型β地贫和血红蛋白H病：患者常在一定诱因导致贫血加重时需要输血治疗，而产生费用；另外需要脾脏切除时产生一次性费用。

5.遗传咨询沟通

（1）地中海贫血家庭成员应当接受相关检查，明确有无中间型/轻型/静止型患者；应当注意避免轻型地中海贫血患者联姻，减少重型/中间型地贫患者产生的机会。

（2）进行产前诊断。当父母双方或一方为地贫基因携带者时，需要对胎儿进行产前基因筛查或诊断，重型和中间型地贫胎儿应当终止妊娠。