一、病史摘要

患儿，女，10岁零6个月，因 “水肿、少尿5⁺天”入院。入院前5天患儿无明显原因出现双眼睑及下肢的水肿，伴呕吐及尿量减少 （约为平时的1/3）。入院前1天患儿水肿加重，并出现咯粉红色泡沫痰，遂转入我院。整个病程中无意识障碍，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿，病前一周有咳嗽、咽痛史。否认乙肝史，无家族肾病史。入院查体：T 37℃，P 100次/min，R 30次/min，BP 150/100mmHg，急性重病容，嗜睡，反应欠佳，颜面、眼睑、双下肢水肿，咽充血，双肺可闻及较多粗湿啰音，可见轻微吸气性三凹征，心音有力律齐，心界扩大，腹软，肝肋下4.5cm，脾肋下未及，肢暖，双下肢皮肤散在瘀斑，不高出皮面。院外辅助检查提示肾功能不全 （化验结果不详）。辅助检查：尿常规BLD+++，PRO++，RBC++++/HP；肾功BUN 38.8mmol/L，CREA 560μmol/L，UA 650.3μmol/L；肝功TP 56g/L，ALB 36.3g/L，余正常；自身抗体均为阴性，免疫球蛋白A、G、M正常，补体3下降0.25g/L；血沉及抗“O”增高；B超示双肾皮质回声较强，双肾弥漫性肿大。

入院诊断：①急性肾小球肾炎；②急性肾功能衰竭；③严重循环充血。入院后给予清除残余感染灶，对症利尿、降压及血液透析处理后，住院12天，病情好转出院。

二、沟通背景知识

急性肾炎广义上系指一组病因及发病机制不一，但临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病，故也常称为急性肾炎综合征。临床上绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎。本症是小儿时期最常见的一种肾脏病。年龄以3～8岁多见，2岁以下罕见。

本症临床表现：前驱链球菌感染后经1～3周无症状间歇期而急性起病，表现为水肿、血尿、高血压及程度不等的肾功能受累。水肿是最常见的症状，水肿多累及眼睑及颜面，晨起重；重者波及全身，少数可伴胸、腹腔积液；轻者仅体重增加，肢体有胀满感。半数病儿有肉眼血尿；镜下血尿几乎见于所有病例。肉眼血尿时尿色可呈洗肉水样、烟灰色、棕红色或鲜红色等。通常肉眼血尿1～2周后即转为镜下血尿，少数持续3～4周。也可因感染、劳累而暂时反复。镜下血尿持续1～3个月，少数延续半年或更久，但绝大多数可恢复。血尿同时常伴程度不等的蛋白尿，一般为轻至中度，少数可达肾病水平。高血压见于30%～80%的病例，系因水钠潴留血容量扩大所致，一般为轻或中度增高。大多于1～2周后随利尿消肿而降至正常。非典型病例可表现为无症状型、肾外症状性肾炎、肾病综合征型。

急性期的严重并发症主要有严重循环充血、高血压脑病和急性肾衰竭。随着近年防治工作的加强其发生率及病死率已明显下降。

目前尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗。主要为对症治疗、治疗急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。治疗一般不用肾上腺皮质激素。对内科治疗无效的严重少尿或无尿、严重循环充血状态、不能控制的高血压可用透析治疗。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

告知诊断为急性肾炎，但需要进一步做相关检查，明确是否为急性链球菌感染后肾炎。不同原因所致急性肾炎，临床预后差别较大，尤其部分非链球菌感染后肾炎可能预后不好。要依靠实验室检查的结果，必要时可能需要肾脏活检进一步明确诊断。故近阶段检查比较集中，以尽早明确诊断。

2.预后沟通

急性链球菌感染后肾小球肾炎大都预后良好，但部分非链球菌感染后肾炎可能预后不好，预后转归和其病理类型密切相关。

3.治疗沟通

（1）本病尚无直接针对肾小球免疫病理过程的特异性治疗，以对症治疗为主。治疗上首先要清除感染灶，抗生素治疗7～10天。急性期宜卧床休息，限制盐、水、蛋白质摄入。对有水肿、血压高者用无盐或低盐饮食。水肿重且尿少者限水。对有氮质血症者限制蛋白质摄入。凡经控制水、盐而仍尿少、水肿、血压高者均应给予利尿、降压。

（2）治疗过程中应评价有无严重并发症出现，一旦有血液净化指征应进行血液净化。

（3）对非链球菌感染后肾炎的部分患儿可能需要肾脏病理活检明确肾脏病变，以便早期发现可能预后不良的其他原发性肾小球疾病。

4.费用沟通

本病治疗上可能因为并发严重并发症而进行血液净化治疗，或者需要肾脏病理活检明确病理类型，故可能治疗上的费用花费较大。此外，对于治疗效果及预后的判断需要相关的检查项目，并需要监测随访相关指标，也需要一定费用。

5.其他事项

（1）急性期应卧床休息通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。

（2）在随访过程中需要动态检测部分血生化指标，以评价疾病恢复情况，故需一定时间的门诊随访，尤其非链球菌感染后肾炎的病例，以便尽早发现可能预后不好的其他肾小球疾病。

（3）3个月内宜避免剧烈体力活动。可于停止卧床后逐渐增加活动量，2个月后如无临床症状，尿常规基本正常，血沉正常即可开始半日上学，逐步到参加全日学习。