一、病史摘要

患儿，女，8岁2个月，因 “发热4天，乏力、心悸2天”入院。入院前4天患儿受凉后出现发热，呈中度发热，不伴畏寒寒战，入院前2天出现乏力，面色苍白，心悸表现，不伴胸痛、头晕及昏厥，无肢端发凉及大汗淋漓表现，无夜间阵发性呼吸困难。不伴游走性关节疼痛。既往无活动受限。查体：T 37℃，R 22次/min，P 103次/min，神清、神委，面色稍苍白，咽充血，扁桃体Ⅱ°肿大，未见分泌物，双肺呼吸音清，心率103次/分，心音低钝，律不齐，一分钟可闻及早搏5次，未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未扪及，肢端温暖，双下肢不肿。辅助检查：心电图示频发室性期前收缩，低电压。心肌肌钙蛋白（cTnI）阳性。血常规WBC 4.2×10⁹/L，N 0.23，L 0.77，RBC 4.16×10¹²/L，Hb 115g/L。

1.诊断

（1）上呼吸道感染。

（2）病毒性心肌炎？

2.处理措施

（1）抗感染。

（2）营养心肌、抗氧化治疗。

（3）进一步行超声心动图、动态心电图、血清病毒抗体等检查助诊。

二、沟通背景知识

心肌炎是由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所致。最常见的是病毒性心肌炎。儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒等，其临床表现轻重不一，部分患者起病隐匿，有乏力、活动受限，心悸、胸痛症状，少数重症患者可发生心力衰竭并发严重心律紊乱、心源性休克，甚至猝死。

1.病毒性心肌炎的诊断

（1）临床诊断依据：

①心功能不全、心源性休克或心脑综合征。②心脏扩大 （X线、超声心动图检查具有表现之一）。③心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V₅）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，呈联律、多形、多源、成对或并行期前收缩，非房室结及房室折返引起的异位心动过速，低电压 （新生儿除外）及异常Q波。④CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。

（2）病原学诊断依据：

①确诊指标：自心内膜、心肌、心包 （活检、病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊：分离到病毒；或用病毒核酸探针查到病毒核酸；或特异性病毒抗体阳性。②参考依据：有以下之一者结合临床可考虑心肌炎由病毒引起：自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒；且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；病程早期血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

（3）确诊依据：

具备临床诊断依据两项，可临床诊断。发病同时或发病前1～3周有病毒感染的证据支持诊断者。①同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊为病毒性心肌炎；②具备病原学参考依据之一者，可临床诊断为病毒性心肌炎；③凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎；④应除外风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、由风湿性疾病以及代谢性疾病 （如甲状腺功能亢进）引起的心肌损害、原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变。

2.病毒性心肌炎的治疗

（1）休息：

急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。

（2）药物治疗：

对于仍处于病毒血症阶段的早期患者，可选用抗病毒治疗。同时改善心肌能量代谢，抗氧化治疗，促进受损细胞的修复，可选用的药物包括：1，6-二磷酸果糖、磷酸肌酸、大剂量维生素C、中药制剂黄芪口服液等。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

告知目前诊断：

（1）上呼吸道感染，结合血常规结果，考虑病毒感染的可能性大。

（2）病毒性心肌炎？患儿有上呼吸道感染前驱史，之后出现乏力、苍白、心悸等临床表现，结合心肌肌钙蛋白 （cTnI）阳性及异常心电图表现考虑该病。机体感染病毒后，病毒可以一些特殊机制侵入心肌细胞，在细胞内复制，并直接损害心肌细胞，导致变性、坏死和溶解。同时激活异常免疫反应，加重心肌炎症。尚需进一步行超声心动图、动态心电图、血清病毒抗体等检查助诊。

2.治疗沟通

（1）急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。

（2）药物治疗：改善心肌营养，抗氧化，抗病毒。

（3）由于患儿心电图提示频发室性期前收缩，需进一步行动态心电图检查了解期前收缩的次数、性质、是否合并室性心动过速及通过判断其对血流动力学影响大小决定是否加用抗心律失常药物。

（4）疗程一般需要1～3个月。

3.预后和随访沟通

安慰患儿家属不必着急，多数心肌炎患儿预后良好，经数周、数月甚至数年逐渐痊愈，另有少数可转为慢性，或病情迁延不愈，发展为扩张型心肌病。预后的好坏主要取决于心肌病变的严重程度，并与以下因素有关：

（1）感染病毒的型别：柯萨奇病毒B组3型所致的心肌炎较重，而A组9型较轻。

（2）患者年龄：新生儿死亡率较高，婴幼儿次之，年长儿预后多较好。

（3）病情反复者预后差。

（4）心脏明显增大发生心力衰竭者预后差。该患儿为学龄期儿童，临床上呈轻型心肌炎表现，只要注意休息、经过正规治疗1～3个月，治愈的可能性较大。但该患儿心电图提示存在频发室性期前收缩，而期前收缩的消失常较缓慢，部分患儿终生存在期前收缩，需定期随访动态心电图、超声心动图等。

4.费用沟通

总体来说费用并不昂贵。