一、病史摘要

患儿，女，8岁零4个月，因 “反复咳嗽2个月”入院。2个月前患儿无明显诱因出现咳嗽，逐渐加重，以夜间和晨起咳嗽明显，呈阵性串咳，干咳为主，有时咯出白色泡沫痰。不伴发热、喘息、胸痛及呼吸困难，自服青霉素、阿莫西林治疗一周后无好转。因咳嗽剧烈先后到当地医院住院治疗2次，摄胸片示肺纹理增多，诊断为支气管炎，分别住院7天、10天，具体治疗不详，咳嗽稍微减轻出院。半月前患儿出现夜间胸闷3次，仍伴明显咳嗽，再次住院治疗，胸部CT示心肺无异常发现，心肌酶谱CK-MB 30，余正常，心电图为右束支传导阻滞，当地诊断为心肌炎，予保心治疗2周后病情仍无好转入院。病后精神食欲尚好。病程中无发热、喘息、咯血、胸痛，无消瘦。否认异物吸入史，否认结核接触史。既往史：湿疹史，荨麻疹史，无类似长期咳嗽史，无喘息史。个人史、家族史无特殊。

查体：T 36.5℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 104/68mmHg；营养好，呼吸平稳，面色红润，无缺氧征；浅表淋巴结无肿大，咽微红，扁桃体Ⅰ°，无分泌物；双肺呼吸音稍粗无干湿啰音，心音有力，节律整齐，心前区无杂音，腹部平软无压痛，肝脾未扪及。

诊断：①慢性咳嗽；②咳嗽变异性哮喘。

二、沟通背景知识

慢性咳嗽通常是指咳嗽时间大于4周，常因干扰患儿休息、学习而四处求治，但不同地区，不同年龄引起慢性咳嗽的病因不同，我国成人慢性咳嗽的前几位病因分别是嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻炎/鼻窦炎、咳嗽变异性哮喘、变应 （过敏）性咳嗽、胃食管反流。

不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因不同，婴儿期常见病因有呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、支气管、肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等，其中先天性疾患是该年龄段儿童的特色；幼儿期除呼吸道感染和感染后咳嗽外，还包括上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、气道异物、胃食管反流、肺结核等；学龄前期则尚须考虑支气管扩张等；而学龄期除了上诉疾病外要警惕心因性咳嗽；青春期后可以参照成人慢性咳嗽的常见病因。

对慢性咳嗽患儿应常规摄胸部X线片了解肺部病变情况，若胸部X线检查发现异常病变，则为特异性咳嗽，注意特殊病原肺炎、气管支气管异物、先天发育异常如气管支气管软化、狭窄 （尤其小年龄患儿）、肺结核等。若胸部X线无异常发现，则提示为非特异性慢性咳嗽，注意咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽、嗜酸性粒细胞支气管炎、胃食管反流等，年长儿还需警惕心因性咳嗽、多发性抽动等。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

患儿咳嗽时间大于4周，考虑为慢性咳嗽，由于院外胸片肺部无明显病变，考虑非特异性咳嗽可能性大。慢性咳嗽病因复杂，需进一步检查以明确病因，只有对因治疗才能达到理想效果。该患儿复查胸部X线检查肺部仍无明显异常，故检查应针对非特异性咳嗽进行。由于患儿早、晚咳嗽明显，没有明显全身中毒表现，长期抗生素治疗无效，考虑咳嗽变异性哮喘可能性大，行肺功能舒张和激发试验，结果显示肺通气功能中度阻塞，吸入醋甲胆碱0.5mg/ml时，PEF、FEV1、V50、V25下降＞20%，吸入万托林后肺通气功能恢复正常。皮肤过敏原点刺试验：屋尘螨++++，粉尘螨+++。故临床诊断咳嗽变异性哮喘成立。

若患儿肺功能舒张和激发试验均为阴性，要注意嗜酸性粒细胞支气管炎，需做诱导痰嗜酸性粒细胞计数以明确。做鼻腔镜检查以除外上气道咳嗽综合征。还要注意同以下疾病鉴别：

（1）感染后咳嗽：

指呼吸道病毒或不典型微生物感染以后所致的慢性咳嗽，有明确的呼吸道感染的症状如发热、咽痛、流涕等，这些症状一般持续1～2周消失，但咳嗽症状持续，可达4周以上，多数持续8周以内消失，

（2）异物吸入：

典型者有明确异物吸入病史，胸部X线检查可见支气管阻塞征 （局限性肺气肿或肺不张，纵隔摆动），而不典型的细小异物胸部X线检查基本正常，纤维支气管镜检查可以明确诊断。

（3）胃食管反流：

有反酸、呃逆、呕吐、咽下困难、胃灼热等，但儿童特别是婴幼儿表现不典型，往往呼吸道症状突出而消化道症状不明显，可表现为慢性咳嗽、反复发作性喘息、呼吸困难等，可有生长发育迟缓。24小时食管pH监测可明确诊断。

（4）心因性咳嗽：

又称精神性咳嗽或习惯性咳嗽，通常发生在上呼吸道感染症状消失之后，咳嗽持续，声音响亮、刺耳、犬吠样咳。当注意力集中在咳嗽上时症状加重，睡眠时症状消失。无其他不适。在儿童中少见，多发生在学龄儿童。诊断本病要慎重，必须首先除外其他器质性疾病。

对慢性咳嗽的婴幼儿要注意特殊病原体肺炎如衣原体肺炎、百日咳，给予大环内酯类抗生素咳嗽可缓解。此外要注意先天发育异常如气管支气管软化、狭窄，此类慢性咳嗽可伴有活动后喘息，纤维支气管镜检查可以明确诊断。

2.预后沟通

慢性咳嗽病因不同预后不同。该患儿为咳嗽变异性哮喘，它是气道慢性非特异性炎症，多数预后良好，也可转变为典型哮喘发作，严重哮喘发作未及时治疗者可危及生命。

3.治疗和随访沟通

咳嗽变异性哮喘是慢性气道炎症性疾病，需长期吸入糖皮质激素 （如丙酸氟替卡松、布地奈得等）治疗，治疗期间根据病情控制情况1、3、6个月定期随访，疾病控制维持3个月可减量维持，疗程1～3年。有明确过敏原者需进行相应脱敏治疗。

4.费用沟通

吸入治疗控制理想者仅需吸入糖皮质激素治疗，费用较低，控制不理想且需脱敏治疗者费用相对较高。

5.其他注意事项

出现典型哮喘表现者按典型哮喘治疗。