一、病史摘要

患儿，男，2个月，因发现皮肤巩膜发黄1个多月就诊。就诊前1个多月患儿家长发现其皮肤眼睛发黄，黄疸逐渐加重，大便为淡黄色，小便为黄色，无红葡萄酒及酱油色小便，就诊前2天患儿出现咳嗽、呛奶、吐奶，病后患儿神委纳少，无发热，无脐带脱落延迟、无鹅口疮、无挑马牙及板牙、无洗口腔史。该患儿为第二胎第一产，第一胎系自然流产，无食物及药物过敏史，家族中无遗传代谢性疾病史。查体：T 37℃，R 50次/min，P 130次/min，皮肤巩膜中重度黄疸，无皮疹，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心音有力律齐，胸骨左缘未闻及杂音，腹软不胀，肝肋下4cm，剑下3cm，质中、边锐，脾肋下3cm，四肢端暖和。肝功：总胆红素188μmol/L，直接胆红素125μmol/L，间接胆红素63μmol/L，ALT 256U/L，AST 300U/L。胸片：间质性肺炎。血巨细胞病毒（CMV）-IgM（++）、血CMV-IgG（+）。尿CMV DNA（PCR）（+）。尿中找到巨细胞包涵体。

1.诊断

（1）巨细胞病毒肝炎。

（2）肺炎。

2.处理措施

（1）保肝药。

（2）减轻黄疸。

（3）抗巨细胞病毒治疗。

（4）控制肺部感染。

二、沟通背景知识

巨细胞病毒肝炎是婴儿肝炎综合征最常见的原因，由于巨细胞病毒肝炎起病较缓慢，常不为家长所注意，而误认为是生理性黄疸，故未得到及时诊断及治疗，因此，所有儿科医师都应该熟悉掌握巨细胞病毒肝炎的诊断特点。

巨细胞病毒肝炎疾病诊断特点：

（1）婴儿多见，起病较缓慢。

（2）母亲可能有巨细胞病毒感染史或先兆流产、流产及死胎史。

（3）有4种临床类型：亚临床型肝炎、无黄疸型肝炎、黄疸型肝炎、瘀胆型肝炎。亚临床型肝炎特点：没有症状，也无肝功损害，仅在体检时发现肝脏质地变硬 （轻至中度）、或伴有脾脏肿大。无黄疸型肝炎：除肝，或伴有脾大外，还伴肝功异常。黄疸型肝炎：具有与无黄疸型肝炎相似的征象，同时有不同程度的黄疸。瘀胆型肝炎：一般更重，黄疸较深，大便色浅，直接胆红素明显增高为主，易与肝内外胆道阻塞或闭锁混淆，同时有肝大，或伴有脾大，还伴肝功异常。通常临床就诊者以黄疸型肝炎、瘀胆型肝炎多见。

（4）病情严重者可发生肝硬化或肝功能衰竭而死亡。

（5）巨细胞病毒最容易引起肝损害，其次是肺损害，因此临床上巨细胞病毒肝炎常常合并有肺炎，体检时除注意肺部体征外，还应常规摄胸片了解肺部情况。

（6）血CMV-IgM阳性、血CMV-IgG阳性、尿或血CMV DNA（PCR）阳性、尿中找到巨细胞包涵体。

（7）该病需与其他病毒性肝炎、胆道阻塞或闭锁、溶血及母乳性黄疸、遗传代谢性疾病等鉴别。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先告知患儿有巨细胞病毒肝炎，并且合并有肺炎。告知患儿母亲该病感染途径有3种：宫内感染、产时感染及生后感染。而该患儿可能为宫内感染，因第1胎系自然流产。

（2）安慰患儿母亲不必焦急，此病可以治疗，绝大多数可以治愈，一般3～6个月就会治愈，不会留下太大的后遗症。

2.预后沟通

（1）巨细胞病毒肝炎的危害性：部分病儿病情严重者可发生肝硬化，出现门脉高压的表现，如出现食管胃底静脉曲张、腹水、血球蛋白倒置、脾功能亢进等，严重者可因食管胃底静脉破裂大出血而死亡。另外，还可发生肝功能衰竭 （急性、亚急性、慢性），如黄疸进行性加重、意识障碍、腹水、出血倾向、肝脏进行性缩小等，严重者可死亡。不管是肝硬化，还是肝功能衰竭均可导致患儿死亡，希望引起患儿家长的重视。

（2）巨细胞病毒肝炎一旦发生，需要及时治疗，以免发生病情加重，导致肝硬化和肝功能衰竭而死亡。

（3）大多数患儿预后良好，多数巨细胞病毒肝炎可以通过保肝、减轻黄疸、抗巨细胞病毒等治疗得到治愈。如果发生肝硬化和肝功能衰竭，则预后差，死亡率高。一旦发生肝硬化和肝功能衰竭，应给予相应的治疗，以减少死亡的发生。

3.治疗沟通

（1）巨细胞病毒肝炎为病毒感染性疾病，目前尚无特效的治疗方法，主要是采取综合治疗。

（2）目前公认更昔洛韦是治疗巨细胞病毒肝炎最有效的药物，而其他抗病毒药几乎无效，因此，应首选静脉滴注更昔洛韦。

（3）使用保肝药有助于肝功的恢复，如肌苷、齐墩果酸、联苯双酯等。

（4）对瘀胆型巨细胞病毒肝炎，则应使用减轻瘀胆的药物，如思美泰、美能、泼尼松、熊去氧胆酸等。

（5）如并发肺炎者，与其他原因引起的肺炎治疗原则一样。

（6）如发生肝硬化和肝功能衰竭，则应进行相应的处理，若内科治疗效果不好，则应考虑肝移植。

（7）治疗相关的副作用：更昔洛韦最主要的副作用是骨髓抑制，可以引起白细胞、红细胞和血小板减少，尤其是白细胞减少，原则上粒细胞绝对数低于500以下时应停止使用，但绝大多数患儿都能耐受，使用该药时应常规检测血常规。另外，该药还可引起肝功能损害，因此在治疗的初期肝功能可能暂时加重。

4.随访沟通

巨细胞病毒为疱疹病毒属，属于潜伏病毒，终身存在于体内，病情可迁延不愈、反复发作，尤其对小于1岁的婴儿威胁较大，因此应常规随访黄疸、肝脾大、肝功及血CMV-IgM、血CMV-IgG、尿或血CMV DNA（PCR）等一年左右。

5.费用沟通

治疗所需费用较多，因为使用更昔洛韦需要住院治疗。如发生肝硬化和肝功能衰竭，则所需费用更多。

6.其他注意事项

因巨细胞病毒肝炎可由母婴传播致病，因此在给家长解释时，应尽量避开男方老一辈家长，以免怪罪于患儿母亲，增加母亲的心理负担。