一、病史摘要

患儿，男，10个月，因发热伴腹泻蛋花水样便2天于2007年12月就诊。就诊前2天患儿出现发热，体温37.8～38.5℃，无寒战及抽搐，同时腹泻稀水样便，呈蛋花水样便，一天4～5次，每次量较多，无黏液及脓血，解大便时无坠胀，伴呕吐2次，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡色液体，呈非喷射状，无咳嗽及吼喘，无流涕，病后患儿口渴喜饮，哭时泪稍少，尿量稍减少，精神食欲下降，在院外治疗效果不好。患儿无食物及药物过敏史，既往无长期腹泻史，近期家中无腹泻者，邻居家中有类似腹泻患儿，该患儿与邻居类似病儿有接触史。查体：T 38℃，P 135次/min，R 32次/min，轻度脱水貌，无皮疹，咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清楚，无干湿啰音，心音有力律齐，胸骨左缘未闻及杂音，腹软不胀，四肢端暖和。大便常规：显微镜检查无白细胞、红细胞及吞噬细胞，仅见脂肪球。大便轮状病毒抗原阳性。

1.诊断

（1）轮状病毒肠炎。

（2）轻度脱水。

2.处理措施

（1）止泻药。

（2）纠正脱水。

（3）积极降温。

（4）合理喂养：无乳糖饮食。

二、沟通背景知识

轮状病毒肠炎是婴幼儿时期的常见病和多发病，其发病率居婴幼儿腹泻的首位。轮状病毒肠炎起病急，容易发生脱水及肠道外并发症，重症患儿可死亡。因此，所有儿科医师都应该熟悉掌握轮状病毒肠炎的诊断特点。

轮状病毒肠炎疾病诊断特点：

（1）常见、多发、起病急。

（2）好发于秋冬季，也可散发；可通过呼吸道或消化道传播，因此询问病史时可无腹泻病儿的接触史。

（3）常伴发热、呕吐、上呼吸道感染的表现。

（4）大便特点为蛋花水样便、米泔样便，可有少量黏液或无黏液，无脓血。

（5）易发生不同程度的脱水、酸中毒和电解质紊乱，体检时应注意前囟、眼眶是否凹陷，嘴唇是否干燥，四肢端是否暖和、是否呼吸深长、嘴唇樱红、腹胀等。

（6）可发生肠道外并发症，如心肌炎、肺炎、脑炎、肝炎等，其中心肌炎最多见，因此体检时也应该特别注意，必要时做相关的检查，如心肌酶谱、心电图、胸片、脑脊液、肝功等检查。

（7）大便常规正常，大便轮状病毒抗原阳性。除了常规做大便检查之外，还应做电解质、血气分析判断是否存在电解质紊乱和酸碱失衡。

（8）重度脱水和暴发性心肌炎是导致病儿死亡的主要原因。

（9）同时需与其他腹泻病鉴别，如与非感染性腹泻、产毒性细菌性肠炎、侵袭性细菌性肠炎等鉴别。虽然非感染性腹泻大便性状与轮状病毒肠炎相似，但一般无发热、无脱水，大便轮状病毒抗原为阴性。产毒性细菌性肠炎与轮状病毒肠炎也很相似，但好发于夏秋季，大便培养可培养出产毒性细菌。侵袭性细菌性肠炎大便为黏液脓血便，大便常规明显异常，大便培养可培养出侵袭性细菌。

三、沟通内容及注意事项

1.诊断沟通

（1）首先告知患儿有腹泻病，并且是由轮状病毒引起的，疾病的名称就是轮状病毒肠炎。

（2）安慰患儿母亲不必焦急，此病良性，可以治疗，可以治愈，一般7天左右就会治愈，不会留下太大的后遗症；即使合并有并发症，绝大多数小孩也是可以治愈的。

（3）告知该病可通过呼吸道或消化道传播，目前尚无可靠的疫苗预防。

2.预后沟通

（1）轮状病毒肠炎的危害性。腹泻时机体会丧失水分和电解质，导致脱水、酸碱失衡以及电解质紊乱，严重者可死亡；同时腹泻会影响营养物质的吸收，而婴幼儿正处于生长发育的旺盛阶段，因此可能影响小儿的生长发育；另外，轮状病毒肠炎可引起肠道外的并发症，如心肌炎、肺炎、脑炎、肝炎等，其中心肌炎最多见，严重的并发症可导致患儿死亡。希望引起患儿家长的重视。

（2）轮状病毒肠炎一旦发生，需要及时治疗，以免发生严重的并发症导致死亡。

（3）总体预后良好，多数轮状病毒肠炎可以通过饮食改善和药物、补液等治疗得到治愈。如果合并相关的并发症，则应给予相应的治疗，以减少死亡的发生。

3.治疗沟通

（1）饮食指导：因为轮状病毒肠炎可继发乳糖不耐受，因此应该吃无乳糖奶粉，并减少辅食添加，可适当添加稀饭，以减少腹泻次数。

（2）无呕吐或轻度呕吐者尽量通过口服补液盐补充水分和电解质，中度以上脱水或呕吐严重者，以及发生并发症者需静脉补液。

（3）轮状病毒肠炎为病毒所致，因此原则上不需使用抗生素。

（4）该病为自限性疾病，一般7天左右痊愈，疗程大约1周。

（5）治疗相关的副作用：胃肠黏膜保护剂及肠道微生态制剂副作用很少，请放心服用。

4.随访沟通

（1）轮状病毒肠炎无并发症者出院后需随访1～2周，随访腹泻、呕吐等消化道症状，有无脱水的相应表现，如口渴、唇干、尿少等，及大便常规和轮状病毒抗原。

（2）轮状病毒肠炎若合并肺炎，则还需随访咳嗽及肺部体征、胸片等1～2周。

（3）轮状病毒肠炎若合并心肌炎，则还需随访精神状态、面色及心电图、心肌酶谱等半年。

（4）轮状病毒肠炎若合并肝炎，则还需随访黄疸、肝功等半年。

（5）轮状病毒肠炎若合并脑炎，则还需随访神志、抽搐、脑脊液等半年。

5.费用沟通

治疗所需费用较少，如合并严重的并发症则所需费用较多。

6.其他注意事项

无。