生物医学模式下的医患沟通主要是从生物医学角度，医生围绕对疾病的诊断、治疗与患者进行交流、沟通和 “通知”式的告知，随着医学模式的变革和医疗纠纷的大量增加，我们开始改变观念，并在行为上开始针对患者的诉求进行沟通与交流。由于传统医学教育没有进行相关内容的教育教学，因此临床中的医患沟通内容和方法因人而异、差别很大，医生们主要依赖于临床模仿、经验积累和患方的需求导向；各个医疗机构也基于医患纠纷管理的经验和教训进行了医患沟通的制度性探索和技巧性培训。

2009年新颁布的 《中华人民共和国侵权责任法》首次将 “医患沟通”上升到法律层面并对告知内容进行了界定，用法律形式规范医务人员的告知行为，并对 “告知”行为提出了比较具体的要求。侵权责任法第七章第五十五条规定：“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”因此，医生在履行告知义务时，要注意运用语言技巧对需要 “实施手术、特殊检查、特殊治疗”的“医疗风险、替代医疗方案”等情况进行说明、解释和建议，使患者及其家属对此有必要的理解，方能做出知情同意的决策并履行法定手续。除此之外，担任告知义务的应该是实施手术或特检、特治的主刀医生或主治医师，并需要对 “风险”的医疗防范措施进行必要的解释和沟通。

法律规范是道德约束的底线，书面告知和签字也许可以规避一些侵权责任风险，但告知不详或告知引发歧义同样可能产生侵权责任诉讼。因此，必须强调沟通的全面性、通俗性、精确性和真实性。

（1）全面性：

包括病情、医疗措施、药物副作用、手术可能发生的不良后果、并发症和风险等。

（2）通俗性：

指针对专业术语进行通俗的、一般性的解释，让患者能够充分理解。

（3）精确性：

医生的告知应严谨、准确，不能有歧义，如手术同意书中，用语应准确，不能有多种解释。

（4）真实性：

指不能夸大疗效也不能隐瞒后果。在尊重患者知情选择权的过程中，医生和患者扮演着 “指导者-参与者”的角色关系，医生的指导者地位是因为相对于患者，医生是拥有医学科学知识和临床经验的权威，其判断更具有科学性和对疾病特定信息的针对性；而患者不仅具有独立的人格，而且还必须享有知情同意的权利，因为他是疾病的直接受害者，对疾病带来的生理心理反应等更有直接的体验和感受，这些直接体验和感受可以提高医生对疾病诊断治疗的针对性、可靠性、准确性和有效性。事实上，患者越信任医生，医生更能设身处地站在患者立场提出意见和建议；反之，医生越尊重患者、告知越清楚，患者的依从性也越好。值得注意的是，用公事公办的态度和专业化的语言履行告知签字义务很容易让患者及其家属产生医务人员规避责任、逃避风险的误解。

在进行关于疾病诊治方面的沟通时，应掌握几个要点：交流前，熟悉患者病情和检查结果，了解患方及家属对病情的认知程度和对疗效的期望值以及家庭经济、文化、社会背景等；交流中，避免过多使用专业术语，避免强求对方即刻接受病情变化的事实和做出选择，避免压抑对方情绪；交流后，关注患方是否真正知晓病情变化的原因和现状，是否正确决策，是否需要调整沟通内容、沟通对象以及沟通时机等。

一、诊断沟通

1.诊断告知的有关问题

（1）适宜的沟通环境：

视疾病性质、病情轻重、预后好坏确定沟通的环境。一般疾病的诊断可以在患者床旁进行，但是，针对病情危重、预后不良、需要引起患方重视的慢性疾病、对患者生命和生活质量影响较大的疾病、涉及患方隐私的疾病等，诊断告知的环境应选择在医生办公室进行，尽可能保持一个相对安静和独立的空间，并尽力避免人为干扰。

（2）告知对象：

《侵权责任法》规定，告知对象是患者本人，因实施保护性医疗措施等不宜向患者说明的，应当将有关情况向患者的近亲属说明，并注意隐私权的保护；对于生命垂危的患者，在不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这里的 “不能取得”包括不能取得患者本人的意见，患者近亲属不在身边无法联系的情况，签字时应注意这里的近亲属范围是患者的配偶、子女、父母、兄弟姐妹，医务人员要核实近亲属的身份，避免近亲属以外的人代签，其他人签字是无效的。儿童患者的告知对象是病孩的父母或其他法定监护人；如遇病孩病情严重或预后不良时则强调其父母双方或法定监护人共同参与 “告知谈话”；必要时可以邀请在其家庭中具 “权威”地位的近亲属参与。告知不仅是对知情权的尊重，也是一个对患方进行卫生知识宣教的过程。

（3）坏消息告知技巧：

因病情危重需要告知患者时，临床上主要采取书面通知的方式，但不太注意 “通知”的方式方法。因此，应：①根据患者家长的心理承受能力在告知前给予一定的心理暗示，如可以从其对疾病的担忧、怀疑等入手引起警示，也可以表达医生对已知不幸结果的难过、同情等方式给予心理暗示，使家长有一定的心理准备，避免“晴天霹雳”。告知可以是一个连续的渐进的过程，需要根据拟诊-初诊-确诊的进程和患方所能接受的程度而逐渐告知。②告知诊断并了解患方对该病的认知程度给予必要的解释，谈话时的语言、语气语调、表情等应平和沉稳，既不可过于严肃凝重也不能轻描淡写或事不关己的态度。③允许患方情绪表达，如惊恐、怀疑与否认、哭泣、愤怒等，运用共情给予支持和安抚，特别是面对因不可逆转的严重危机而有激烈的情绪表达时，需要等待患方情绪发泄一段时间后，再开导他们面对现实构建新的生活轨迹。④在安慰、支持、帮助对方获得好的结果时，不要说教和承诺做不到的事情。

2.诊断及诊断依据的解释

一般情况下，患者关心的是得了什么病？为什么得病？有没有不是的可能？因此有必要对患者最关心的问题给予告知和解释。在患者患有多种疾病和多个诊断时，在告知诊断时要主次分明，让患方知道主要诊断和重要的次要诊断；二是选择性的全面告知，主要根据患方的需求决定详略程度。通常情况下，首先要详细告知本次就诊的主要的初步诊断名称、可能的发病原因、支持这种诊断的临床表现和体征以及实验室检查等；然后告知比较重要的次要诊断以及诊断依据。除疾病诊断名称外，尽可能减少使用专业术语，并注意对必要的专业术语进行解释。

3.诊断性检查项目的知情决策

在进行辅助检查前，需要明确告知：为了证实医生的初步诊断，还需要进行辅助检查的名称和检查目的，可能出现的结果和对于诊断的意义；还有哪些病史、体征、实验室检查不支持诊断需要进一步鉴别诊断等；在取得患方同意后详细告知相关的注意事项，积极配合完成检查项目。

在履行 “特殊检查”的风险告知和书面签字时，需要：

（1）首先需要依据中华人民共和国卫生部 《医疗机构管理条例实施细则》和行业规范以及本单位医疗规章制度判断是否属于特殊检查。

（2）说明和解释特殊检查的 “风险”所在。

（3）是否有其他可以替代的检查方法？其内容、方式、优缺点以及有没有因地域、技术水平等限制条件？如果没有则需要在同意书上注明。如：肝活检病理学检查是有创检查属于特殊检查，又是诊断肝纤维化的金标准，如果没有更好的替代方法则需要说明并将“限于目前医疗技术水平，尚无更安全有效的检查方法”写入同意书。

4.核实患方的理解

基于患方的文化程度和对医学知识的了解程度的不同，我们需要核实患方对疾病诊断、检查等相关问题的理解。医患沟通不是医生单向的滔滔不绝，而是围绕 “对话”进行的提问-解释-反馈-确认，至少在结束谈话前应该询问 “您还有什么不清楚的？”或 “还有问题吗？”事实上，由于患方不习惯以医学方式思考和不理解医学专业术语，他们常常听不懂医生对疾病做出的解释；而医生又往往高估了自己解释病情的详尽程度和所花费的时间，导致医患沟通有效性的下降。

二、预后沟通

在临床实践中，疾病预后是患方最关心的问题：重不重？什么时候能治好？对以后的生活、学习、婚姻、家庭、工作有没有影响？一方面疾病千变万化难以预料，另一方面同样的病和同样的预后对于不同的人可能有不同的反应，给预后沟通带来挑战，而预后沟通质量的好坏影响着患者治疗疾病的预期和信心，当患者的不良预后与家属的心理预期出现较大落差时，就可能引发医疗投诉与法律诉讼；因此，“客观、科学、真实”是预后沟通的基本原则，还需要在诊治过程中依据病情变化对预后进行不断地判定和告知，拟决定应该进行什么检查，拟采取什么措施，使疾病向好的方向发展；通过告知预后引起患者家长的足够重视，积极配合医生的治疗。

1.告知内容

由于儿科疾病的病情变化具有太多的不确定性，因此在告知预后时要注意：不做主观预测和简单回答关于 “要不要紧？重不重？”等问题，应尽可能对病情及可能出现的变化做客观描述。

（1）结合患者个体体质、病史、体征、疾病发展情况、实验室检查结果等，告知疾病的预后及风险值，告知医生对预后拟采取的态度和预防措施。

（2）结合疾病特点和个体差异告知可能发生哪些并发症及其可能性的大小，医生拟采取的预防措施。

（3）告知是否对患者生活、学习以及以后婚姻、家庭、工作造成影响。

（4）告知治疗与预后的关系以及患方应配合诊治的注意事项。

2.告知方法

（1）考虑患者及家属意愿与心理承受能力，了解患方的感受并运用共情。告知技巧同“坏消息告知技巧”。

（2）如果病情危重或疑难，除病危通知书外，主要告知医生的积极态度，鼓励患方用积极的心态和医生一起共同面对并与病魔抗争；但也需要依据患方的感受、期望、家庭背景以及社会因素等具体情况，明示或暗示 “主观努力与客观结果之间可能完全无关的事实”，预防不切实际的过高的期望值。

（3）坚持患者利益至上的伦理原则，对危重或可能出现较严重后遗症的，预防患者家长做出不符合病孩利益的行为，如：遗弃儿童行为。

三、治疗沟通

最佳疗效是医患共同的追求目标，而医学决策是关系是否获得最佳疗效的前提条件；在治疗沟通中不仅是告知医学信息的问题，更重要的还有协助患者进行医学抉择的问题；也不仅是专业知识问题，还要依据医德标准进行分析和征询患方意见，特别是关于需要实施手术和特殊治疗的知情同意问题，必须说明医疗风险和替代医疗方案，并取得书面同意。如先天性室间隔缺损的治疗既可以用外科手术方式也可以采用心导管手术方法进行治疗，医生如果只介绍其中一种治疗手段就可能引发以 “损害知情同意权”或 “丧失选择机会”的法律诉讼。

1.沟通的主要问题

介绍之前需要弄清楚几个问题，患者医学问题的核心和关键点在哪儿？该医学问题的严重与否、紧急还是慢性、致命还是可康复？治疗的目标是什么？

2.告知内容

（1）疾病治疗方案及依据：一般常见病、多发病、与生活行为习惯密切相关的疾病，适宜详尽告知治疗方案。可以介绍主要治疗手段及疗程，包括不采取措施 （继续观察）的方案，尽可能提供备选方案，或对唯一方案进行解释说明。

（2）判断并告知患者可能出现的治疗效果：依据循证医学观点进行医学效果的判断，告知治疗成功的可能性及其理由，以及治疗失败后的应对策略。

（3）告知患者治疗方案可能出现的问题以及防范措施：如可能出现的药物不良反应及观察处理问题、并发症发生和防范问题等。

（4）手术告知与同意：手术主刀和麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：患者病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容。

（5）告知需要患方配合的注意事项，并确认其理解，必要时要求其对重要内容进行复述，此外，需要强调是否遵循对于治疗的意义。

（6）关于特殊治疗手段可能对生活质量的影响问题：需要判断治疗或不治疗对患者生活质量的影响程度。即：患者康复的前景，患者在生理、心理及社会方面可能出现的损失，对患者生活质量的影响。

3.选择制订方案

制订双方同意的治疗方案：制订双方同意的方案不仅是尊重患者自主决策权的问题，还关系到医学效果问题，大量研究表明，患者依从性差是影响公共健康的主要问题。为了提高患者的依从性，需要制订患者同意的治疗方案或者选择患者具有倾向性的治疗方案。如果出现患者不采纳医生关于治疗方案的建议，则需要进一步了解患者不采纳的原因及其相关背景情况，如：家庭问题或家庭成员观点不一致、文化与宗教信仰的影响、经济与财力原因等。

四、费用沟通

随着医疗技术的发展，高科技的应用给患者带来福音的同时，也给患者家庭带来医疗费用过高的巨大压力。合理检查、合理治疗、合理用药成为患方就诊的心理期望，因此，医生在费用沟通时要注意几点：

（1）国家物价政策。

（2）尽可能提出备选方案和费用支出，并对其进行解释，针对方案利弊提出医生的建议。

（3）了解患者的家庭经济状态和承受能力，理解患者的选择权并进行适当的项目调整。

（4）为贫困家庭和急需解决医疗费用的患方提供社会援助的信息和途径。

五、预防与随访沟通

1.预防沟通

依据三级预防原则进行预防沟通，主要是第三级预防，其要点是针对已患病者采取及时有效的治疗措施，防治疾病复发和发生并发症，防治病残，促进康复，使患者尽量恢复生活和劳动能力，并能参加社会活动及延长寿命。如避免或消除过敏性疾病的致敏原，如遗传性疾病的咨询和检查。

（1）沟通原发疾病的防治知识。告知患方与疾病相关的复发的病因和诱因 （或健康危险因素）采取特异或非特异的预防性措施以及规范性用药的知识，使人避免疾病复发。

（2）沟通预防并发症的重要性，指导患方配合，及时控制疾病的发展和恶化，防止疾病的复发或转为慢性。

（3）指导疾病康复、心理康复和自我保健知识，指导健康的生活行为方式。

（4）运用沟通技巧核实患者理解，加强与患方的联系，提高医嘱的依从性和治疗效果。

2.随访沟通

根据疾病性质和特点在患者出院前进行的医患沟通，告知随访目的和随访要求：多长时间随访？需要随访多久？随访的具体内容和注意事项有哪些？并约定第一次随访接诊时间、地点等。此外，需要告知如果在随访前发生意外情况应及时就诊，以及告知必要的应急处理原则、必要的安全保障措施。