一、医学伦理与价值观

在医疗人际关系中，医患关系是最核心、最本质的人际关系，而医患关系的建立和维护很大程度取决于医生的职业化态度、职业道德水平、医学价值观和医学伦理原则，在临床医患沟通实践过程中同样需要具备这种职业化的态度和医学价值观，否则单纯的医患沟通技巧则可能沦为伪善的外衣，贻害无穷。

1.沟通的伦理原则

（1）以人为本：

现代社会的发展是以人为中心，以满足人的需求为价值取向；现代医学模式是以家庭为中心，最大限度地提高人们的生命质量和生活质量。因此，医患沟通最根本的指导思想是坚持一切从患者出发，以患者为中心的沟通目的。

（2）诚信原则：

诚信是一个社会赖以生存和发展的基石，也是人际沟通、包括医患沟通的基础和根本。在医患沟通中只有坚持诚信，才能建立良好的医患关系，才能赢得患者的信任，获得在诊治疾病过程中的配合，提高医患双方的满意度。

（3）平等原则：

患者首先是一个平等的社会人，拥有人的尊严，其次才是一个需要帮助的人，既需要同情，更需要理解和尊重。平等原则包括三层含义，第一是医患双方人格上的平等，医者不可以救助者自居；第二是对待不同民族、性别、年龄、文化程度、生活背景、经济状态等的患者采取一视同仁的态度；第三是公平分配有限的卫生资源。

（4）尊重原则：

人文主义是医学职业化的核心，而尊重是人文主义的精髓。在与患者的交流中，尊重患者的尊严，尊重患者的价值观与信仰，尊重患者及其家属的基本权利，如医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权等。

（5）同情原则：

作为医生应该富有同情心，面对患者的痛苦与担忧，表现出关切，并为减轻这些痛苦和忧虑做力所能及的事情。

（6）保密原则：

在询问病史和各种查体过程中注意保护患者的隐私，切忌歧视和有不屑的语言与神情；并不得与无关人员讨论和泄露患者隐私。

（7）反馈原则：

一方面医务人员在听患者说话时要通过语言和非语言反馈 “听”的状态，将自己所理解的内容及时反馈给患者。另一方面要细心观察患者的非语言信息反馈，准确解读患者的非语言行为，使沟通更有效。

（8）共同参与原则：

在诊疗活动的全过程，需要医患双方保持畅通的信息沟通渠道。

2.儿科医学决策的伦理问题

16岁以下儿科患者的医学决策，我国通常是由其父母或其他法定监护人决定；但应注意青春期患者本人的知情同意问题。同时需要注意：监护人是否具有法定的选择与决定的能力；选择是否符合被监护人的利益，对于侵害未成年儿童权利的决策应及时向有关部门报告，阻止侵害；是否告知各种选择的益处和风险，并确认患方的理解；如果患方否定某种治疗方案或放弃治疗，应明确了解其原因。临床上，医生常常在尊重患者自主权时感到困惑，患者不具备专业知识，其选择只可能是免责的理由或一种形式而已。Jonsen、Siegler及Winslade提出“四维度医德决策模式”：

（1）医学效果：

依据有益和避免伤害的道德原则。

（2）患者自主：

尊重患者在知情前提下的符合道德和法律范围的自主性选择原则。

（3）生活质量：

治疗计划符合避免伤害患者生活质量原则以及患者自主选择的原则。

（4）家庭及社会背景：

依据忠实与公正原则考虑影响患者治疗的家庭和社会因素，如经济、隐私、宗教、文化、法律等。“四维度医德决策模式”在临床上可以指导医生做出符合医德准则的决定，帮助患者进行医学抉择。

二、医患关系的建立

和谐医患关系是医疗活动顺利进行的必要基础，也是医患双方获得尊重、理解、信赖的心理需要。由于医学行业的高技术性和患者就医心态，在医患沟通中医务工作者起着主导作用，医生的首要任务是主动建立和谐的伙伴式医患关系，采取以患者为中心的接诊模式，进入患者的内心世界，了解患者的想法、期望、感觉以及患病经历并努力理解他们，这是沟通技术的核心所在，贯穿在整个医疗过程的始终。

建立和谐的医患关系或者说医生-患者-家属关系，对于儿科尤为重要。首先需要在临床工作中以平等、尊重的心态和恰当的语言、非语言与患者和家长交流，如：礼貌的称呼与问候、友好的声调、目光接触、身体适度前倾等；在疾病诊疗的交流中，除了解疾病的不适与感觉，还需要探究患方，包括病孩与家长的心理感受，并对其感受进行 “正常化”的解释，如 “这是正常的感觉”或者 “我也会这样想的”或者 “我很理解这种感受”等，表达我们的共情 （又称同理心，即站在对方立场，了解其感受，）和给予适当的心理支持；在交流诊治问题的时候，多使用 “我们”或者 “让我们”加强与患者的伙伴关系。研究表明，和谐的医患关系可以提高治疗效果。因为在与医生的交流中，那些可以充分表达感觉、观点、信息的患者，不会遗漏重要的病史和体征；良好的医患关系还可以避免患方的投诉。在美国起诉医生的案例中，71%的是由于糟糕的医生-患者-家属的关系引起。

值得注意的是，儿科临床中医生常常容易忽略病孩的心理感受，如恐惧与焦虑、年长儿童的被轻视与被冷落感、慢性疾病与不良预后带来的情绪问题，特别是处于青春期的孩子常常对成人表示不满：如，居高临下的姿态、医生只听家长的、总是站在家长一边、大惊小怪管闲事、不考虑他们的理解能力而采用复杂的语言和表述方式、空洞的大道理、乏味的说教等。所以，医患的交流应采用适宜儿童或青少年心理特点的沟通方式、态度和其易于接受的语言，注意避免青少年的抗拒行为。

三、非语言交流

1.非语言交流的作用。非言语沟通是指通过面部表情、身体动作、目光、声音、触觉和空间距离进行人际沟通，常常与言语沟通同步。言语可以由说话人有意识的进行控制，而非言语往往是说话人自然流露的信号。当言语与非言语两种信号出现不一致时，人们更倾向于相信非言语信号。研究表明，在沟通的所有信息中，日常沟通信号93%的是通过非言语手段进行传递，面部表情和身体动作则占了沟通效果的55%。

2.正确的运用和解读非语言信息是医患沟通能力的重要组成部分，一方面可以运用非语言回应患者的交流，如目光接触、点头等，让患者感受医生的聆听；还可以表达医生的情绪和情感，如眼神中的理解、共情、关爱，又如轻柔的动作、前倾的身体、温和的表情，查体时手的温度和对暴露的身体的保护，或者轻抚孩子的头以及不适的躯体同样可以传递着慈爱、关怀、理解、细心、责任等信息。而急诊抢救时 “认真沉稳的态度、敏捷迅速的动作”也会使患者和家属产生信任感，起到安慰和稳定病家情绪的作用。

3.有意识抑制不恰当的非语言信号，避免对沟通产生负面效果，如，埋头写病历不注视患者一眼、频繁移动身体重心、反复看手表或手机、不时接听手机等行为会使患者感到不受尊重与焦虑感。此外，还需要患者的非言语信号，结合患者疾病、病情和沟通现状与基础，从患者表情、目光、体态等非言语信息中了解患者身心感受、情绪和疾病变化的真实的内涵。

四、言语交流

言语是人类交流的工具，是建立人际关系的重要载体之一，善于运用语言艺术可以使人际关系更和谐，沟通更有效。医师诊疗言语分技术性言语与非技术性言语，无论何种言语都是交流的主要形式，既是最初也是最容易树立好感或引起不满的媒介，俗话说 “良言一句三冬暖，恶语一言六月寒”，即指此理。

1.得体的称呼语

称呼语是人际交往最初的言语接触，体现了对人的尊重，是建立和谐关系的重要环节。得体的称呼语会给人留下良好的第一印象，为以后的交往建立起互相尊重和信任的基础。医院里直呼床号就是一种不礼貌的行为。

2.言语的正确表达

言语的正确表达包括了如何选择适当的词语，适当的语速、语调和声调，以及清晰简洁的言语、完整性的语义等内容。医生过于专业化的语言也常常是患者难以理解的；例如，做尿检的 “中段尿”、术后肠道 “排气”、问诊 “放射痛”等描述就需要用通俗的语言或进行适当的解释，患者方能了解。

3.善用美好言语

在一切美好的言语中，赞美是最基本、最有效的人际沟通方式，当他人在疾病、痛苦、失意、悲伤或挫折时，善于运用安慰性、劝说性、鼓励性、积极暗示性言语，可以起到安慰情绪、抚慰心灵、增加信心、激励意志等心理支持的作用。例如，对恐惧的孩子鼓励 “真勇敢！”对哭泣的小姑娘赞扬 “好可爱的小姑娘，笑一笑就更漂亮了”；对新入院者安慰说 “别担心，我们会帮助你，你会好的！”对住院中的患者鼓励讲 “你的气色越来越好，说明疗效很好，不久就会康复的”；对出院患者道别 “回家好好休息，定期来随访！”、“谢谢合作！慢走。”

4.克服伤害性言语

伤害性言语指指责、埋怨、嘲讽、训斥等语言。常有医生一番好意替患者着急，但说出来的话却变成了：“钱重要还是命重要？”的指责，“为什么不按时服药？你还想不想活？”的埋怨，“现在着急，早干嘛去了？”的嘲讽，“你是医生还是我是医生，听你的还是听我的”的训斥等，这些都需要克服。医疗工作中无论是有意或者无心的使用伤害性言语，不仅影响医患和谐，甚至可能加重患者病情和引发医疗纠纷。

5.提问技巧

主要的谈话方式有两种：封闭式和开放式。封闭式问题答案基本固定，回答言语简短即可，比如用 “是”或 “不是”，典型的例子是法庭上质询原被告或证人。开放式问题所指答案具有不确定性，而取决于回答人用什么方式或如何回答，通常采用 “什么”、“怎样”、“为什么”提问。在交流中采用哪种方式取决于你是否需要深入了解对方的程度。临床上，对需要得到明确答复的、一般性了解的、或者因时间等客观因素限制时，采用封闭式谈话。对患者疾病原因、病情发展状况、社会心理状态等问题，适宜采用开放式提问，必要时采用封闭式澄清。采用封闭式提问时，如果是为了了解事情真相和疾病的真实情况，不能进行暗示性提问，例如询问头痛的伴随症状不能直接提问 “有呕吐吗？”而是先询问 “头痛时，您还有什么不舒服？”此外，针对重要的问题和过于简要的答案，需要进一步寻求深层次信息进行探索性问题追问；如 “为什么您这样想呢？”“能告诉我您这样做的理由吗？”在讲解完某一问题进行核实对方的理解程度时，说 “我说清楚了吗？你能复述一下这个问题吗？”比 “我讲了这么多，你听懂了吗？”更让对方易于接受。

五、倾听技能

说和听是沟通过程的两个基本活动，是拆不开的 “对子”。患者对医生最常见的不满之一是医生不耐烦听患者讲话，美国Beckman和Frankel（1984）的研究结果发现：患者平均开始说话18秒之后就被医生急不可耐地打断。其结果，患者可能不能完整和准确讲述病情，有可能遗漏重要病史，有可能感觉为医生的忽视和不尊重，甚至有可能认为医生不负责任。

1.主动倾听，鼓励倾诉

主动倾听是一种把他人放在首位，听取他人诉说，并反馈信息鼓励倾诉的倾听方法。医生主动倾听患者的诉说，一方面有助于获得疾病的诊断信息，能够在治疗上与患者达成共识；另一方面，可以全面了解和理解患者身心状况，并让患者感受到尊重，融洽医患关系。

2.完整倾听，准确解读

临床工作中，很多时候我们没有耐心听完别人的话就打断他人，我们用经验和思维贯性去理解别人的话，或者以为听懂而不愿意核实和反馈，也有因其他因素而采取一边听别人说话一边干自己事情的。比如，医生一边听患者诉说，一边头也不抬的记录病史、开处方，如果再问一句 “你刚才说什么？”这种情景给患者的感觉不仅仅是尊重问题，甚至怀疑医生和医生处方的可信度。又如，当患者强调家庭困境，“弦外之音”可能是希望得到合理诊疗，医生如果回答 “钱重要还是人重要？要钱不要命啦？”就可能伤害到患者。听的不准确可能影响你的诊断准确性与治疗的针对性。

3.倾听的具体技巧

（1）适当的目光接触。

（2）关注讲话者的言语和非言语行为。

（3）表达共情、尊重与肯定。

（4）听清并核实重点内容：如对重要病情进行追问核实。

（5）容忍且不打断对方。

（6）积极应答：如用点头及 “哦”、“嗯”简单应答表示你在听；用微笑或者 “是的”、“我懂了，说下去”、“还有吗”表示理解和鼓励。

（7）概括与复述：必要时需要概述或重复对方的观点与想法，比如 “你是说你怀疑你病情很重”、“你的意见有以下几点……”等，对于医生，这是非常重要的。

（8）避免直接争论。

（9）医生询问病情可以采取边听边记录的方式，但是注意别让记录影响谈话氛围和主动倾听，应积极反馈，可以记录关键词便于事后整理。

（10）安静的环境和平静的心态有利于双方集中注意力谈话。

4.扫除倾听障碍

尽管认真程度与听的效率成正比，但听的效率不完全取决于认真程度，一些坏习惯会成为阻碍倾听的障碍。常见的坏习惯有：想 “说”多于想 “听”（急于表达自己并打断别人说话）、揣摸多于倾听 （揣摸对方想法和与谈话无关的问题，如谈话人的外貌、职业、地位等）、选择性倾听 （喜欢的和认为有价值的）、走神和分神、一心二用等。打断患者诉说、急于转移话题、选择性倾听、接听手机、边听边笔录、或想着其他安排等，个别有无意识的敲击桌面、晃腿、嚼口香糖等不良习惯，不仅不礼貌而且干扰对方的诉说。