【问题】

1. 医生在与患者李某及家属的沟通中存在什么问题？

2. 临床工作中应如何避免此类悲剧发生？

【解析】

“保护性医疗制度”是指在特殊情况下为了避免对患者造成不良影响，从而向患者隐瞒部分病情，为其营造良好的恢复条件的一项医疗制度。在诊疗活动中，医务人员必须对患者富有责任心和同情心，在如实向患者交代病情、治疗方案、医疗风险等情况时，均应注意沟通的艺术与技巧，对于急危重患者或“不治之症”患者，在患者及其近亲属要求实施保护性医疗时，可让患者向医院提供本人签字的授权委托书，写明委托人的一般情况、委托代理人在住院期间的代理权限。医生在查房、会诊、示教等过程中，对有可能对患者造成不利影响或伤害的病情分析、病例讨论等不得在患者床边或其他亲友在场的情况下进行。在是否告知患者实际病情的这一问题上，对于不同性格、文化背景的患者，需要灵活选择方式方法。性格乐观，对于医学知识有一定了解，希望知道自己真实病情的患者，可以以适当的方式告知；对待病情十分悲观的患者，应先与家属沟通，尊重家属的意见。本案例中，医生在与患者家属沟通病情时，虽然避开了患者，但未确认患者是否会间接听见，只是机械地完成保护性医疗制度，并没有真正地关注患者的心理感受。在患者拒绝治疗后，医生只想着自己在疾病救治方面的职责，未向患者提供适当的人文关怀及全方位关照，最终导致患者放弃治疗，引起患者家属的不满。

临终患者得知病情后一般会经历“否认期-愤怒期-协议期-抑郁期-接受期”等一系列的心理变化，针对不同时期的患者，医生需要采取不一样的态度与沟通技巧：

1. 否认期

患者在得知病情后的最初反应是不相信自己得了绝症或者病情恶化，逃避事实，怀疑医生的诊断。此时，医务人员不要揭穿患者的防卫机制，给予患者适当的空间。

2. 愤怒期

患者已知死亡临近，会气愤命运的不公。有的患者会将这种愤怒情绪发泄出来，表现出情绪焦躁、易激动、难控制，往往会对自己的亲人、医护人员无理取闹，拒绝治疗和检查；有的患者则会将愤怒压抑在心里，导致抑郁。面对愤怒的患者，医务人员要多理解包容，倾听患者的心声，允许患者情绪的发泄，同时取得家属的支持，共同给予患者宽容、理解和关爱。

3. 协议期

愤怒过后，患者不得不承认病情诊断，但此时仍期待医生能够延续自己的生命，表现为内心忐忑不安，时而烦躁，时而安静。此刻患者非常需要医生的指导与帮助，耐心地向患者讲解治疗方案，表现出积极治疗的态度，能够使患者更好地配合治疗。

4. 抑郁期

患者明白自己已治疗无望，时日无多，会感到悲伤、抑郁。患者此时最需要的是家人与医护人员给予的精神支持，医生需要多陪伴患者，预防患者自杀，并尽量满足患者的合理要求。

5. 接受期

这是临终患者最后的心理反应，患者在心理上已经接受事实，情绪平稳、安宁，并开始安排自己的后事。在此时期，医务人员应多尊重患者，减少外界的干扰，不强迫患者进行沟通交谈。

【知识点】