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内镜下治疗的医患沟通案例一
正文

患者张女士,61岁,因近日反复呕血、便血,诊断丙肝后肝硬化而于某医院消化内科住院治疗。住院后经禁饮食、抑酸、止血、输血等治疗后出血停止。后行胃镜示:胃底静脉曲张破裂出血。主管医生告诉患者家属,由于患者肝硬化引起的胃底静脉曲张破裂出血,如果不及时治疗,可能会因大出血导致患者死亡。家属问,肝硬化怎么能引起胃底静脉破裂出血?医生说,人体的血液不停地全身进行循环流动,好比河流中的水在流动一样,如果河流某处堵塞,堵塞上游的水越积越多,出现上游河坝决堤;肝硬化相当于堵塞腹腔脏器的血液回到心脏,导致胃底的静脉血管膨胀,当血管压力升高超过血管的承受能力,就会破裂出血。家属问,有什么办法治疗?主管医生说,主要方法有两种:一种是通过开刀,将曲张的胃底静脉血管结扎,风险是麻醉意外、术中大出血等;手术属于有创治疗,且费用较高。另一种是在内镜下对曲张的胃底静脉注射组织胶,好比用棉絮去堵塞水管,这属于微创治疗,费用较低,但最大的风险是异位栓塞,好比堵塞水管的棉絮中有很小的棉絮随血液漂流到其他脏器(如心脏、肺脏、大脑等),堵塞相应脏器的血管,导致脏器缺血缺氧,抢救无效。但发生的几率非常小,可一旦发生在患者身上,那就是百分之百。家属说,这么大的风险,我们全家人商量一下。第二天家属告诉主管医生,病房里有没有这样的治疗患者。医生说,有,3床患者经过治疗后效果很好,准备出院。家属经过与3床患者交流后决定行微创治疗,并在知情同意书上签字。主管医生经积极准备后,于住院第三天行内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术,手术顺利,术后第4天患者出现昏迷,急诊CT检查,诊断为脑栓塞,考虑为组织胶注射术后异位栓塞可能,其后经长期治疗无效死亡。家属无法接受患者死亡,随向医院投诉。医院组织专家讨论时,询问家属,患者有糖尿病病史二十余年,不排除糖尿病原因引起的脑梗死。

【问题】

上述案例中,医生在沟通中存在什么问题?

【解析】

1. 胃底静脉曲张为肝硬化晚期、门静脉高压的严重并发症,如不进行治疗,患者多因反复上消化道出血而死亡。因此临床中应建议早期、及时进行治疗,如内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术、外科手术治疗等。异位栓塞是内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术较为罕见的严重并发症,一旦发生多危及患者的生命。

2. 本案例中,主管医生在治疗前向患者家属详细说明其适应证、必要性、风险性及并发症,并用形象比喻的方法说明治疗的原理。医生在进行特殊治疗前,应综合评估,不但要告知特殊治疗可能引起的风险,还应说明患者的合并症也可能引起同样并发症的风险。本案例中,医生因没有告知糖尿病也可能引起脑梗死,导致医疗纠纷的发生。在临床实践中,由于每个患者的体质、病情特点等不同,因此对同一治疗的风险、预后亦不同。医生应避免单独应用某些“效果良好”的病例对患者及家属进行说明,避免其对预后只产生良好的愿景,而忽略了相应的风险、不良预后。如需进行直观的病例说明,应选取多个治疗反应不同的病例,让患者客观地进行风险和预后的评价,避免产生此例中的纠纷。

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