【问题】

1. 你如何看待案例中的这位医生？

2. 他向患者家属告知坏消息的过程存在哪些问题？

3. 在这种情形下，医生应该如何与患者家属沟通？

【解析】

本案例描述的是医生向慢性肾炎患者家属下病危通知书的情景。这对家属来说无疑是一次恶性刺激，许多患者家属在描述坏消息到来时，经常用“噩耗”、“晴天霹雳”、“五雷轰顶”来描述自己当时的感受。所以医生在向患者家属下病危通知书的时候，一方面应该先做一些铺垫，另一方面应该给家属一些关怀和安慰。但在本案例中，该医生在没有对患者的病情做任何解释说明的情况下，就抛出“尿毒症晚期”的诊断结果，而且在家属还没转过神来的时候，就紧接着像处理寻常事情般要求家属签署病危通知书，更为不妥的是还口口声声说后面的治疗是“死马当活马医”。 这是一个非常不恰当的告知坏消息过程，正确的坏消息告知过程应该按照如下程序和要点进行：

1. 渐进的阶梯式告知

①在初诊阶段给予危险信号提示，以便患者或家属提前有一些心理准备；②在随后的检查过程中，随时和家属沟通、讨论检查结果中出现的不良迹象；③当确切的诊断结果出来后，清楚地向患者或家属解释病情和治疗情况；④在患者对病情和治疗过程有了充分了解之后，再向家属下达病危通知书；⑤介绍后续的处置方案。根据患者的病情、年龄，患者的身体和心理承受能力，以及患者的家庭经济状况和社会需求向家属推荐备选处置方案或建议。

2. 了解患者和家属的想法，接受他们的担忧，并恰当地表达同情与安慰

得到患重病的坏消息后，患者家属自然会有太多的担心和恐惧，医生要耐心了解家属心中的想法，体察并接受他们的担心和恐惧。医生要牢记了解患者及家属心中的想法，体察他们的感受对建立良好的医患关系、作出最佳医疗决策、提高治疗效果等非常有帮助。

向患者或家属表达共情与安慰是告知坏消息必不可少的，但是过早或走过场式地表达同情与安慰却有损于患者对医生的信任。Wasserman等认为简单的安慰本身并不是一种有效的支持性反应。如果不了解患者及家属的想法，不知道患者的担忧所在，或者在融洽的关系建立之前，医生向患者或家属表达同情与安慰，给人的感觉就会很虚假。因此，让家属感到真诚的同情与安慰应该出现在理解了患者和家属的想法，体察到患者和家属的感受之后。

3. 提供支持，建立治疗同盟

听到坏消息后患者及家属都会产生非常无助的感觉，医生的支持性言行能够尽快帮助患者及家属恢复被“坏消息”破坏的动力系统，重新回到理智行动中来。作为住院医师，可以诚恳地向患者及家属表达：“现在需要我们一起来面对这个困难，我会帮你们请其他专家来会诊，我们会尽最大努力的！”

【知识点】