毛毛已经5岁了,因腹痛血便到内科住院检查,询问既往病史时家长讲述没得过什么病。入院查体时毛毛乖乖地躺着,也没有发现明显的阳性体征。毛毛不习惯医院环境,经常哭闹。入院后几日,发现毛毛左下腹出现了包块。经超声检查确诊为腹股沟斜疝。此时再追问病史,家长坚决否认有腹股沟斜疝病史,一口咬定是医院检查造成的,要求医院承担责任。医院的病历记录中也确实没有腹股沟包块的记录,不能认定患儿既往有腹股沟斜疝的病史,只能说是一笔糊涂账。
【问题】
临床工作中如何避免出现此类问题?
【解析】
在病历书写中更应该注意儿童查体的描述。随着电子化病历的普及,复制病历十分容易。又因为儿科医生工作繁忙,偶有忽略,细节不能仔细核对,病历上常常会出现一些让人啼笑皆非的描述,甚至会因此而惹上医疗纠纷,造成败诉而赔偿。
【知识点】
儿科查体中应该关注的问题:
儿科病房查体,多数是在患儿父母在场的情况下进行,这就要求儿科医生既要有良好的心理素质,又要有熟练的查体技能。孩子小,容易被激惹,所以动作要轻柔,刺激性查体放在最后进行。