接诊前沟通

【问题】

1. 引起纠纷的原因是什么？

2. 如果是你接诊，应该怎么做？

3. 门诊管理流程上有什么问题？应该如何改进？

【解析】

本案例充分体现了当今社会家庭对孩子的安危冷暖过分焦虑，一切以孩子为中心，甚至要求社会都以自己的孩子为中心的心态。个人利益至上，缺乏容忍，分享，社会公共道德观念滑坡等一系列社会问题，在医院这个场所得到了充分的表现。

此纠纷的形成原因包括：社会原因，家庭组织结构，家长知识水平与道德理念，家庭育儿和教育方式，护士的耐心工作，医生的沟通、疏导和管理病人能力，以及门诊流程管理等一系列问题。问题不大，却与当今社会状况紧密相关，又涉及医院的方方面面。

就诊顺序管理是医院流程管理的一个重要方面。医院要在精细化管理上下工夫，避免管理不严造成纠纷。另一方面医生上岗前需要再次系统培训，除了专业的学习，也应该重视人文知识的学习，学习基本的医患应对方式。

【知识点】

正确的解决方式：

1. 护士分诊就应做到：

（1） 刷卡分诊时就提前告知就诊顺序，避免患者家属异议。

（2） 进医院就有试表处，候诊时也可以试表，发现高热患儿及时给予处理。

（3） 健康宣教，使用展板或电视循环播放健康宣教片，让家属在候诊时了解儿童疾病护理基本知识。家属在学习中等候，缓解焦虑心情，避免因护理不当在候诊时发生高热惊厥。

2. 接诊医生就应做到：

（1） 对待一般性抱怨的病人，医生以接待病人为主，可以忽略不计。等轮到抱怨的患者就诊时再给予适当的简洁解释。

（2） 因家属吵闹影响正常就诊时

1） 医生告知正在就诊的病人，目前环境无法正常就诊，以获得正在就诊患者和家属的理解与支持。

2） 停下接诊病人的工作，主动积极解决问题。对正在吵闹的患者做最简洁的说明：“如果如此吵闹大家都无法正常就诊，耽误了所有人的时间。”（威慑）“大家大老远跑来挂号都不容易，前后顺序差一两人，不会耽误大家很多的时间。”（安慰）

3） 当着所有人的面，把就诊顺序重新叫一遍（明确后续工作）。

4） 需要与护士进行沟通或求助时，不能自顾自地离开，这样可能会引发更大的意见，使矛盾扩大化。一定要对患者有所交代，甚至让其他患者家属协助叫护士前往援助。

3. 管理者从医院管理上改进工作

（1） 采取分时段就诊，避免病人过于集中就诊，有利于减少等候时间，减少滞留的人群，避免纠纷。

（2） 将预约顺序、挂号顺序和就诊顺序等多个序列问题，采取统一的模式排序，对工作进行精细化管理。

（3） 门诊管理者可以随着就诊高峰和淡季随时进行调整，实施一定的人员调整措施。

（4） 儿科医护人员不足，常常是引发医患双方不满的重要原因。合理的医护人员配比需要卫生行政部门、卫生教育部门等多部门配合才能完成。

接诊之初沟通

【问题】

1. 医生接诊有什么问题？

2. 医生应该采取什么更加合理的方式进行沟通？

3. 小丽此时有什么问题需要关注？

4. 姥姥有什么问题需要关注和沟通？

【解析】

问候的国外模式：站起来，开门迎接患者，弯腰握手，互致问候。

问候的中国特色：通过简洁问候建立和谐医患关系。抓住患者特点，说一句针对性的话，通过语言建立和谐、良好的关系，拉近距离，减少猜疑和隔阂，为后续问诊、诊断和治疗打下良好的基础。

接诊之初，是对患者及其家属形成初步印象，为后续检查、诊断、治疗及有针对性的沟通打下基础的关键阶段。语言、语气语调、眼神和肢体语言都会在患者心中形成第一印象，为后续沟通和应对方式打下基础，是一个关键点。如此重要的一环，千万不能忽略。实际工作中因医生工作繁忙，容易被忽视，为后续医患沟通不畅埋下隐患。

医患沟通需要通过语言表达，也包括眼神和肢体语言的表达。通过这些步骤，医生获得信息，表达关切，表示了解，进一步问询，完成整个过程。医患沟通除了信息沟通，还包括情感沟通，才能感知病患，形成良好的医患关系。与患者沟通，最直接的说法就是把患者当人，而不是仅仅了解一个疾病问题。

沟通的方法得当，患者会相应采取信任的态度完成后续沟通。如果方法不当，患者感觉不良，患者会采取不信任、不配合的态度，表现出负面情绪，非常容易造成后续的沟通不畅、检查和治疗的依从性差，形成医患纠纷隐患。

本案例中，医生接诊忽视了与患者的眼神和情感交流，工作忙不是理由，接诊时的情感交流是每一位医生都应该做到的细节，可以为后续良好的医患关系打下初步基础。

小丽姥姥年纪大了，本身就怕冷，更担心小丽冷，一层一层的被子给小丽捂着。小丽姥姥心疼小丽，却对高热孩子的护理知识知之甚少，造成小丽高热时散热不良，容易发生“捂被综合征”，甚至高热惊厥。老年人又容易自以为是，难以改变固有心态和习惯。中医常说热生火，热生痰。很多上呼吸道感染的患儿就是因护理不当，造成肺受热，容易发展成下呼吸道感染，甚至发展成为肺炎。如果医生一味地批评小丽姥姥，还会引起小丽姥姥不高兴，引发纠纷。

医生一定要和家属言简意赅地说明高热惊厥的凶险与危害以及应该采取的最基本的护理方式。这些虽然不属于医生的工作职责，但是告知家属很有必要，否则因护理不当造成的问题，家属会认为是治疗的责任，引发意见和纠纷。

讲述涉及护理的知识会让家属感觉有意外收获，让家属感觉温暖和满意。这些护理知识的传授，一定是在家长乐于接受的条件下讲述才有效。千万不能采用生硬的说教方式，引发不愉快和纠纷。故建议采取玩笑的方式缓解家属的紧张情绪。

我们常会对老人们说：孩子穿得过多，吃得过多，造成内热、积食，引发生病，叫作“亲奶奶病”，是因为爷爷奶奶们的爱心造成的。这时候家属就能欣然接受医生的建议了，而且还会笑着感谢医生的建议，春风化雨地解决尴尬局面。

正确的解决方式：

儿科门诊医生工作繁忙，环境嘈杂，常常发生同一时间需要应对多位患者和家长的问题。合理对同时发生的问题进行有序管理是门诊医生的一种工作能力和技巧，能够起到事半功倍的效果。

门诊医生每天处理很多个患者，但对于每一位新患者来说，接触医生都是第一次，第一次的感受至关重要。医生一定要学会换位思考，不能忽略患者的第一感受。所以医生接诊每一位新患者前一定要进行“清零工作”。

“清零工作”包括：

1. 手头工作暂时完结。

2. 整理思路、调整工作状态。

3. 整理情绪。

【知识点】

病史问询沟通

【问题】

1. 医生如何掌控家属有序回答，发现有用信息？病人家属管理还包括哪些？

2. 医生如何理清问诊思路，合理引导病人及家属？

3. 如何理清病史陈述的真实性与可靠性，是否存在隐瞒病史或小题大做的问题？

【解析】

问诊过程需要在最短的时间内简明扼要地了解基本病史，是体现一名医生工作效率的最好体现，也是表现出医生对病人及其家属管理能力的重要阶段。

病人管理包括：

1. 就诊顺序管理。

2. 表述病史简明扼要，重点突出：用最短时间、最简洁的方式清晰地描述病史和主要的阳性及阴性体征。

3. 在医生有技巧的引导下，家属按照医生需求快速明确地表述病史。让家属积极配合，而不是相互牵制，引发矛盾。

4. 抓住重点问题，逐层深入询问，理清疾病特点，便于诊断和鉴别诊断。

5. 询问病史中，对于描述的可靠程度形成初步认识。了解病史者与描述病史者可能不一定是同一人，应进行甄别。

儿科病人特点是患儿不能清楚描述症状，需要家属给予说明，但家属说明的客观性和真实性是不确定的。常有如下情况：

1. 无法表达或表达不确切 家长无法感知孩子的感受。

2. 隐瞒病情 恐惧心理。

3. 夸大病情 希望引起医生重视。

4. 不同人不同感受，症状描述不一。

选择合适的人描述病史非常重要。如果让小丽姥姥叙述，有可能抓不住重点，还可能会夸大症状。小丽妈妈描述病史可能相对客观，但一些确切信息有可能描述不清。小丽爸爸估计是一问三不知。医生应充分利用每个人的优势，由小丽妈妈说明，小丽爸爸汇总应该是比较客观和真实的。

所以在门诊短短的数分钟时间里面，要管理病人，要找重点人询问重点病史和症状，确实是需要技巧和经验的。

【知识点】

查体环节沟通

【问题】

儿科查体过程中应该注意哪些问题？

【解析】

儿科门诊查体特点：孩子年龄小，配合性差，又充满恐惧感，而且大人的紧张情绪孩子能感受到，很容易发生情绪传染。儿科门诊的最大困难就是查体。争取患儿配合，在合适时间查体，能起到事半功倍的作用。不能在患儿恐惧、敌意很强时硬性查体。患儿大哭，反而张嘴，此时是查口腔情况的最佳时机。

医生可根据孩子情况，灵活掌握检查顺序，引起患儿反感、疼痛的检查可以放在最后进行。儿科门诊查体不单纯是医患配合，与家属的沟通和配合也至关重要。家长在一旁逗着孩子，分散孩子注意力，让孩子放松，同时家长还要很好地固定住孩子乱动的身体，才能使查体顺利进行。

【知识点】

检查环节沟通

【问题】

1. 门诊检查什么是必需的？

2. 如何避免过度检查？

3. 如何简要告知家属检查的必要性？

【解析】

与患者的症状、体征、诊断和治疗相呼应的检查是必需的检查，而与症状、诊断和鉴别诊断意义不大的检查建议不要盲目使用。

简要地向患者家属说明检查的必要性，有利于患者家属积极配合。但家长心疼孩子，总想着不查行不行，一个月前检查过行不行。医生要简要说明：不进行基本的血常规检查，无法判断是细菌感染还是病毒感染，还是其他致病菌感染，会影响后续的诊断和治疗，医生无法用药。一般情况下家长都能欣然接受。

对于急性发热的患儿，血常规检查是门诊最基本的检查项目，是一种对诊断的印证。治疗后血常规各项数值的恢复也能印证治疗的效果。如果家长仍不能接受相关的检查，一定要告知后果，并在病历中给予记录：家属拒绝相关检查。必要时让家属签字确认，留存证据，以便后续发生纠纷的取证。

【知识点】

治疗环节沟通

【问题】

如何在儿科门诊简明扼要地向家长解释疾病的发生发展过程，既不用浪费很多的时间，又不会让家长感觉敷衍？

【解析】

儿科门诊常用的治疗包括口服药、输液、雾化治疗等。

1. 口服药治疗

包括西药和中药。西药一般味道甘甜，孩子容易接受，但会有一定的副作用。中药治疗常常应用到儿科的治疗中，效果好，但味道苦，孩子接受困难。常常有家长因患儿不吃苦药而依从孩子，放弃基本治疗，造成治疗不顺利，反而怪罪医生治疗不当。

2. 输液治疗

随着抗生素合理应用概念的普及，输液治疗应该采取“能不输液尽量不要输液”的原则。避免滥用抗生素、输液不良反应和各种副作用。

儿童不同于成年人，病情变化快，所以儿科门诊特点是每天根据患儿病情变化调整药物，不适宜一天开出连续几天的输液，避免延误诊治。但有些家长迷信输液，一看孩子发热，不管什么原因，就要求医生给予输液。一旦医生拒绝输液，还会引发纠纷和不满。

3. 雾化治疗

目前雾化治疗是一种对于下呼吸道感染良好的治疗方法，可以有效地控制呼吸道症状，减少输液天数，有替代输液的趋势。雾化治疗副作用小，快捷，但雾化器的噪声容易造成孩子恐惧，所以可以让孩子入睡后再进行雾化治疗。

医生一定要向家长明确告知：治疗的必要性，药物的服用方法、疗程、副作用等基本信息，并明确告知，孩子小，病情变化快，有变化随时就诊。

儿科门诊常常发生家长抱怨：两分钟就给我们打发出来了，解释了几句话，也不明白啥意思。再想问，医生忙得团团转，又感觉不好意思，可是为了孩子还是得问。

除了对于疾病的解释，对于基本的护理知识、疾病的转归医生都应该给予简单的交代。本案例中3天后小丽虽然退热了，但是并没有出现明显的皮疹。由于全家在医院待了半天的时间，正赶上流感高峰期，全家一个个地都感冒了，到第5天小丽又再次出现发热。

所以医生在告知时一定要留有余地，万一过了3天孩子仍发热不退，或出现新的问题，一定要再次就诊。避免家属对于医生的诊断治疗提出质疑。

在临床实际工作中，医生需要告知患者及其家属：治疗有风险，药物有副作用，医生的医疗同样也承担着风险。让患者及其家属理解医生工作的不易。

医生的知识都是从书本上学来的，能够用通俗易懂的语言和患者沟通可不是一两天就能掌握的。需要日积月累，不仅在工作中总结，还要向同行学习，向患者学习。知识渊博的医生，这方面的经验越丰富，越能获得患者的信任。