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内科治疗环节医患沟通案例三
正文

患者李某,65岁,男性,2个月前因“冠心病,急性下后壁心肌梗死”入心脏重症监护室(CCU)行急诊冠状动脉造影为三支病变,急性期内因顽固心肌梗死后心力衰竭,置入主动脉内气囊反搏泵(IABP),住院期间间隔1周分两次置入了4枚支架,在CCU监护治疗2周。在医生、护士的努力下,在家属的积极鼓励下,患者逐渐好转,转入普通病房康复,一共住院治疗3周后出院回家。出院时向家属交代病情仍较重,需要密切随访和观察。出院后规律服药,患者老伴特意在患者出院后第一次门诊复诊时到CCU来表示感谢。

时隔2个月的深夜,患者再发胸闷憋气,凌晨0:30再次经急诊收住CCU,诊断“心力衰竭”,值班医生给予对症药物治疗后至早晨症状明显好转,白天可以平卧和正常进食,家属于下午探视后返家,夜间病情尚平稳,第2天清晨7:15患者在早餐之后突发意识丧失,心电监护显示室颤,经积极电除颤、心外按压、气管插管机械通气及药物治疗,心跳未能恢复。与此同时值班医生电话联系了家属告知病情恶化请家属即刻赶到医院。CCU主治医生7:50到达病房时,值班医生护士正在抢救,刚刚赶来的患者老伴和一子一女焦急地围聚在CCU门口。夜班医生向主治医生汇报了突发病情变化。主治医生了解了情况之后,一边布置继续抢救,一边走出病房到谈话间,准备向家属告知病情。患者家属当时并不知道患者心跳已经停止,其老伴在两名子女的搀扶下,满脸紧张和害怕,央求医生积极抢救。主治医生看到此情此景没有立刻告知他们患者心跳已经停止,而是说:“患者病情恶化,我们正在积极抢救”,然后返回病房内继续指挥抢救,20分钟后再次走出CCU到谈话间。看到主治医生表情凝重,此时家属的情绪由紧张害怕转为激动悲痛,主治医生这时告知:“患者心跳已经停止,我们还在努力抢救”。患者老伴当即瘫软在地,主治医生和患者的一子一女一起将她扶到椅子上坐下,扶着患者老伴的肩膀说:“我们不会轻易放弃,一定争取最后一线希望”。患者的女儿泪流满面地陪伴着母亲,患者的儿子相对冷静,肃立一旁劝慰母亲和妹妹。主治医生再次返回CCU继续抢救,再20分钟后走出,告知家属经积极抢救患者没能恢复心跳,宣布临床死亡。三位家属即刻悲痛欲绝,主治医生请相对冷静的患者儿子搀扶母亲到患者床旁与患者告别,患者老伴忍不住号啕大哭,主治医生轻声安慰她说:“老李心梗后这几个月您一直非常辛苦地照顾他,上次住院他没少受罪,还好在您和孩子们的支持下恢复得还好,可是心脏病的特点是反复发作,具有突然性,不过他走的时候是突发心搏骤停,没有痛苦。”患者老伴虽然很悲痛,但还是含泪点点头。尽管父亲突然去世,患者的儿子和女儿还是向在场医护人员表示了感谢。随后主管医生跟患者的儿子签署了与死亡相关的文书。

【问题】

1. 心脏病患者猝死的坏消息如何告知?

2. 一次性告知坏消息还是分次过渡告知?

【解析】

心脏病具有突发性,尤其是心肌梗死后的患者,随时可能发生猝死。对于疾病的严重性和突发性,要在平时的医疗工作中反复告知家属。第一次住院治疗好转的过程,医生和患者及家属之间建立了充分的信任。第二次住院病情一度好转之后突发心跳骤停,医生在告知猝死坏消息时不是一次性告知,而是在给予家属两次情绪过渡之后逐步告知,避免家属产生极端情绪和不冷静行为。

关于坏消息告知,“死亡”具有特殊性,在临床沟通中属较难操作的情况。

1. 把坏消息告知谁

患者有老伴和一子一女,本猝死案例中主治医生采取的是集体告知的方式。对于死亡这一极端消息,告知全体家属比告知其中一位家属更为合理。

2. 谁来告知坏消息

由CCU的主治医生,也是患者第一次住院的主治医生来告知,更能被患者家属所接受,因之前已经建立充分的信任感。

3. 告知坏消息的时机选择

值班医生发现患者心跳骤停即在第一时间通知家属来医院,但并没有在电话中告知患者心跳停止这一消息,而是告知病情恶化正在积极抢救。“死亡”这一消息,通过电话告知家属是不合适的,应当面告知。

4. 告知坏消息过程中的问题

本案例主治医生采用了分次、逐步告知的方式,给家属时间和情绪上的过渡。

5. 医生告知猝死坏消息的方式

本案例中医生除了给家属情绪过渡,还秉持了严肃诚恳、富于同情的态度。了解患者的家庭结构和状况也具有非常重要的意义,主要的谈话和文书签署对象应选择患者家属中相对冷静和理智的人。

6. 传达坏消息语言之外的技巧

医生的诚恳、安慰和同情,通过表情、语气和肢体语言传达给患者家属。

【知识点】

告知坏消息时的沟通技巧

1. 注意区分告知坏消息的三个阶段,首先应对患者的治疗预期有充分了解,对患者的诊断和治疗过程进行较为充分的介绍和铺垫,以使患者和家属对疾病的进展和治疗结果有充分心理准备,再以委婉但较为明确的方式告知疾病或诊治结果,用提问、澄清、重复等技巧确认患者和家属获得了坏消息。在此过程中需要倾听和观察对方的情绪、心理变化,并给予适当的反应,然后运用鼓励、共情等方式与对方就疑问和误解等进行充分的解释和沟通。

2. 选择合适的告知对象和方式,根据患者的个性和心理特征,充分考虑患者或家属对坏消息的承受能力,预先选择较为合适的告知对象,坏消息一般尽量选择当面告知的方式,书面和电话告知应慎重选择。

3. 对可能出现的情况提前做好充分的准备,预先做好应对崩溃、抑郁、焦虑、疑问、质疑甚至愤怒等情绪的准备。

4. 运用诚恳多于冷漠、倾听多于陈述、共情多于劝解的沟通方式。

5. 沟通时间需要较其他临床沟通长,要给予对方反应和宣泄感情的时间。

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