【问题】

1. 上述案例中，接诊医生有哪些工作不足？

2. 临床工作中应如何避免此类情况发生？

【解析】

在临床实践工作中，病历记录是非常重要的，其中表现为医患沟通证据的最主要材料是与诊断和治疗相关的记录和知情同意书，这部分材料必须按照规定及时完成，并详细记录以保证病历的完整性。另外本案例中医生的沟通也是有缺陷的。

房颤患者为预防出现血栓性并发症，建议服用抗凝药物华法林，但此类抗凝药物必须严格控制用量，否则有可能出现脑出血等致命性副作用。服用华法林的脑出血发生率为1.7/万（治疗年），而此副作用有时是致命性的。医生在开具抗凝药物华法林之前，首先应该告知患者服用此药的重要性及是否必须，在患者选择同意使用的情况下，才能够开具药物给患者服用，同时应该告知患者服用该药物抗凝期间有可能出现的副作用并做好病历记录。

本案例中，自初诊大夫开具抗凝药物后，在接下来的时间，几次复诊医师均在“未看到”患者INR值的前提下开具大量抗凝药物并按照原服用药量使用，致使患者服用大量抗凝药物并发脑出血，最终“导致”患者死亡。

推断的“证据”显然是患者的化验结果不符合抗凝要求，而医生“应当”根据化验结果为患者调整药物剂量。实际情况有两种可能性：①医生看到了化验结果，也根据结果调整了药物剂量，不过未及时做病历记录；②患者根据化验结果自行调整了药物剂量，同时仅仅在开药门诊开具了药物。对于第一种情况，如果医生当时能够完整地记录调整药物的措施以及后续处理意见，将能够表明医生的诊疗工作是完全符合规定的，也可以间接证明医生与患者进行了“沟通”。对于第二种情况，如果医生能够在接诊记录内记录对患者定期复查的建议，也可以间接提供“沟通”的证据。

防范对策：

1. 对于临床药物治疗中有可能出现的致命性副作用，必须严格履行告知义务；在患者充分知情并选择使用的前提下，如实记录后再开具药物是最为稳妥的。

2. 建立医患沟通谈话记录是比较可行的方式之一。具体做法建议：在医生与患者就疾病的诊治进行了充分的言语沟通后，做简要的谈话记录，必要时可以让患者签字确认。

【知识点】

【相关法律法规】

《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

《病历书写基本规范》第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。