一、肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程

 （一）适用对象

第一诊断为：股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）；胫骨恶性肿瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性肿瘤（ICD10：D16.201）；胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202）；下肢骨动态未定肿瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200）；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）； 人 工膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体障 碍（ ICD10：T84.004）；膝关节假体植入感染（ICD10：T84.502）。

 拟行肿瘤膝关节置换术（ICD-9-CM-3：81.54）。

 （二）诊断依据

根据《中华骨科学：骨肿瘤卷》（中华医学会骨科学分会编著，人民卫生出版社，2010年），诊断遵循“三结合”的原则，综合患者病史及体征、影像学表现和活检病理结果等三方面资料进行。

（三）治疗方案的选择及依据

 1.诊断明确，手术指征明确

（1）主要血管神经束位于肿瘤间室外或反应区外、未被肿瘤累及，或可于手术中安全地与肿瘤分离。

（2）膝关节内无裸露肿瘤，关节液未受侵；或虽有侵犯但可通过关节外切除获得可接受的外科边界。

2.手术治疗能延长患者生存期或改善生存质量。

（四）标准住院日为6～12天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合股骨恶性肿瘤（ICD10：C40.201）； 胫骨恶性肿瘤（ICD10：C40.202）；股骨良性肿瘤（ICD10：D16.201）；胫骨良性肿瘤（ICD10：D16.202）；下 肢骨动态未定肿瘤（ICD10：D48.020）；下肢骨肿瘤（ICD10：D48.021）；下肢骨激发恶性肿瘤（ICD10：C79.508）；下肢（包括髋）结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200）；下肢结缔组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x001）；下肢软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x002）；膝部结缔组织和软组织恶性肿瘤（ICD10：C49.200x005）； 人 工膝关节置换术后假体松动（ICD10：T84.000x008）；膝关节假体障 碍（ ICD10：T84.004）；膝 关 节假体植入感染（ICD10：T84.502）的诊断编码。

 2.患者同时合并有基础疾病，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。

 （六）术前准备（住院第1～3天）

1.患者教育

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）教会患者心肺康复的方法，如咳嗽、咳痰和行走锻炼,教会患者加强股四头肌锻炼的方法（如伸踝、伸膝）,教会患者使用助行器和在床上解小便。

（3）加强饮食营养：具体参照 《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行，进食高蛋白、高维生素、高热量食物，糖尿病患者限制碳水化合物摄入。

（4）疼痛管理：根据患者年龄和肿瘤性质评估疼痛与管理，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血糖。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。

（6）手术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片、膝关节CT三维重建、MRI及全身骨ECT扫描（或PET-CT）。

（7）胸部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血气分析或肺功能检查。

（2）动态心电图。

（3）心脏彩色多普勒超声。

（4）下肢动脉CT造影。

（5）下肢动脉彩色多普勒超声。

（6）肿瘤标志物[甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA）， 如 CA125，、 CA135，、 CA19-9等]。

（7）免疫球蛋白，血、尿轻链蛋白。

 4.术前需达到的目标

（1）全身一般情况良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。

（2）精神食欲较好，营养状况可，积极配合功能锻炼。

（3）血红蛋白≥100g/L，白蛋白≥30g/L，白细胞≥4.0× 109 /L。

（4）排除身体存在的活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 746-753］执行。

（七）手术日准备（住院第2～4天）

 1. 术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。

2.预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具 体 参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行。

3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前5～10分钟 完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,15（10）： 733-738］执行。

4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。

5.手术方式：股骨或胫骨肿瘤膝关节置换术（胫骨肿瘤膝关节置换术应常规采用腓肠肌内侧头转位覆盖假体）。

6.控制性降压：可选择性使用控制性降压，将收缩压控制在 90～110mmHg。具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-7 32］执行。

7. 止血带使用：常规应使用止血带，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。

8.手术内植物：人工股骨或胫骨肿瘤膝关节假体。

9. 自体血回输/ 输血：具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 733-738］执行。

10.手术当天抗纤溶药应用：在手术切皮前静脉滴注氨甲环酸，术中根据出血情况可追加用药，关闭切口时可局部应用，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 733-738］执行。

 11.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

12.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 776-784］执行。

13. 术后当天康复锻炼：具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。

（八）术后住院康复（住院第3～11天）

1.必需的检查项目

（1）术后影像学检查：术侧膝关节正侧位X线片、双下肢全长X线片。

（2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖。

（3）出院前１天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。

 2.术后处理

（1）应用抗菌药物：常规选择第二代头孢菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；当术中失血量大、手术时间长、感染风险高时，可酌情提高预防性抗菌药物的等级并延长使用时间，具体参照《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。

（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照 《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。

（3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，股骨肿瘤膝关节置换术后患者以早期开始主动伸膝肌力锻炼为主；胫骨肿瘤膝关节置换术后患者则不同，具体康复方案需根据患者情况个体化制订。

（4）术后抗纤溶药应用：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（02）：81-88］执行。

（5）抗凝，预防深静脉血栓/肺栓塞：根据具体情况可参照 《中国骨肿瘤大手术加速康复围手术期管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（05）： 321-327］执行。

（6）切口及引流管处理：切口干燥无渗出者，可术后 24小时以后再更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 776-784］和《中国骨科手术加速康复围手术期氨甲环酸与抗凝血药应用的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，201 9，12（02）： 81-88］执行。

 （九）出院准备（住院第5～12天）

 1.出院标准

（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。

（2）切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。

（3）疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。

（4）术后影像学检查显示假体固定牢固、下肢力线正常。

2.出院医嘱及宣教

（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。

（2）告知患者门诊复诊时间和出院后继续功能锻炼。

（3）出院后根据患者情况可继续抗凝，术后的总的抗凝时间为10～35天，术后2～3周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。

（4）强调出院后感染预防，具体参照 《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 746-753］执行。

（十）变异及原因分析

 1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、切口感染、关节感染、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。

 2.因患者肿瘤性质、部位和累及范围不同，导致不同患者手术切除及重建方式有较大个体差异，术后可能导致住院时间存在差异。

二、肿瘤膝关节置换术加速康复临床路径表单