一、三踝骨折切开复位内固定术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为：三踝骨折（ICD:S82.801）；开放性三踝骨折（ICD:S82.811）。 拟行三踝骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：79.36）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

 1.病史：有明确的踝部外伤史。

 2.查体：有明确的与症状相符合的体征，如明显的踝关节肿胀、皮下瘀斑、内翻/外翻畸形、压痛和关节活动受限。

 3.辅助检查：患侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建检查，显示存在三踝骨折，影像学表现与病史、症状及体征相符。

（三）治疗方案的选择及依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

 1.诊断明确，骨折移位明显伴有或不伴有踝关节畸形，且活动受限明显；患者活动量大，对功能要求高，严重影响患者正常生活和活动。

 2.无以下手术禁忌证

（1）合并沙尔科关节、骨关节炎、踝关节结核等关节感染性疾病以及快速进展的神经性疾病。

（2）患者合并严重基础疾病，无法耐受手术和麻醉的情况。

（3）严重精神或认知障碍。

（4）病理性骨折。

（四）标准住院日为7～10天

（五）进入路径标准

 1.第一诊断必须符合三踝骨折（ICD:S82.801）； 开放性三踝骨折（ICD:S82.811）的诊断编码。

 2.患者同时合并有基础疾病诊断，但在住院期间不需要相应专科的特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。

 3.无骨筋膜隔室综合征、皮肤软组织危象以及血管神经损伤的闭合性骨折。

 4.除外病理性骨折及开放性骨折。

（六）术前准备（住院第1～3天）

 1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）康复管理：教会患者手术肢体的康复方法和心肺康复方法，向患者和家属讲解围手术期减轻肿胀的方法，如抬高患肢，局部制动，伤后冰敷48小时等，及其必要性。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：763-767）］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15(10)：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、血糖、电解质。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）手术侧踝关节正侧位X线片，踝关节CT三维重建。

（6）胸部 X 线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白。

（2）血气分析或肺功能检查。

（3）动态心电图。

（4）心脏彩色多普勒超声。

（5）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（6）下肢动静脉彩色多普勒超声。

（7）CT下肢动脉造影。

（8）甲状腺/肾上腺皮质激素。

 4.术前需达到的目标

（1）踝关节局部皮肤完整且无明显肿胀或肿胀明显消褪，局部皮肤出现Wrinkle征。

（2）精神食欲好，积极配合功能锻炼。

（3）血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。

（4）无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。

（5）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3 级。具体合并基础疾病评估和处理及需达到的目标，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。

（七）手术日准备（住院第1～4天）

 1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。

 2.预防性抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行。

 3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前 5～10分钟完成静脉滴注氨甲环酸 20mg/kg，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。

4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。

5.手术方式：根据骨折的具体情况，选择恰当的方式对踝关节骨折行切开复位内固定术，必要时采用螺钉固定后踝骨折和下胫腓联合。

6.控制性降压：术中维持患者血压在术前基础血压的70%～80%，以降低止血带压力、减少术中出血，具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 726-732］执行。

7.止血带使用：踝关节骨折手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，单次使用时间不超过 1.5 小时，两次间隔时间不低于15分钟，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2019，12(01)：3-12]执行。

8.术中导尿：手术时间1.5小时以内者可不导尿，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2019，12(01)：3-12]执行。

9.手术内置物：外踝解剖钢板、1/3 管形钢板或重建钢板、长皮质骨螺钉、带袢钢板、缝合钮钢板、胫骨远端内侧钢板、空心加压螺钉、克氏针张力带钢丝，必要时准备锚钉修复内侧副韧带。

10.手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时各再重复静滴氨甲环酸1g，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738]执行。

11.固定后踝骨折块：综合考虑后踝骨折块的大小、移位程度和对踝关节稳定性的影响，决定是否固定后踝骨折。固定方式优先选择空心螺钉固定，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）： 3-12］执行。

12.下胫腓联合损伤的固定：踝关节骨折时应避免不必要的下胫腓螺钉置入，强调术中应力试验验证是否有下胫腓不稳定，如需固定下胫腓联合，应注意良好复位，具体参照《ERAS 理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）： 3-12］执行。

13.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 746-753］执行。

14.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 776-784］执行。

15.术后当天康复锻炼：具体参照《ERAS 理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）： 3-12］执行。

（八）术后住院康复（住院第2～9天）

 1.必需的检查项目

（1）术后影像学检查：术侧踝关节正侧位X线片、踝关节CT三维重建。

（2）复查血常规、肝肾功能+电解质、血糖、红细胞沉降率、C反应蛋白。

（3）下肢静脉彩色多普勒超声：出院前１天或出院当天复查。

2.术后处理

（1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。

（3）术后康复锻炼：麻醉清醒后即可开始，以主动伸膝肌力锻炼为主。对于踝关节骨折固定稳定的患者术后应尽早开始康复锻炼，有助于功能和骨折的恢复，具体参照《ERAS理念下踝关节骨折诊疗方案优化的专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2019，12（01）： 3-12］执行。

（4）术后应用氨甲环酸：根据具体情况可选择性继续使用氨甲环酸减少隐性失血和炎症反应，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志,2022,15（10）： 733-738］执行。

（5）抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-762］执行。

（6）切口处理：密切观察患肢足踝处肿胀情况及末梢循环情况（是否有足趾温度低，趾端苍白、青紫等），尤其是术后72小时内。切口干燥无渗出者，可术后24小时以后再去除加压绷带更换敷贴，具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 776-784］执行。

（九）出院准备（住院第6～10天）

1.出院标准

（1）患者生命体征平稳，精神食欲恢复，大小便正常。

（2）切口干燥，无红肿、渗液等感染及软组织危象等征象。

（3）术侧踝关节无畸形，主动背伸 20°以上，跖屈至少达到30°；能扶助行器不负重自主下地行走。

（4）疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。

 2.出院医嘱及宣教

（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。

（2）告知患者门诊复诊时间、下地负重时间和出院后继续进行功能锻炼。

（3）对于术前评估存在深静脉血栓/肺栓塞高风险的患者，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为10～35天，术后2～3周门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。

（4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）： 746-753］执行。

（十）变异及原因分析

 1.合并基础疾病：合并基础疾病控制不佳或加重，如脑血管病或心血管病、糖尿病、糖尿病合并周围神经病变造成切口感染，高血压、血栓等，手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而导致住院时间延长。

2.围手术期并发症：深静脉血栓形成、切口感染、钢板外露、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。

3.合并损伤：合并手术部位皮肤软组织损伤（如擦挫伤或开放性损伤等），以及血管神经损伤者，可造成住院时间延长。

4.伤后或术后局部组织肿胀严重，出现皮肤软组织危象或骨筋膜隔室综合征者，可造成住院时间延长。

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