一、全踝关节置换术加速康复临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为：原发性关节病（ICD-10：M9.001）；创伤后关节病（ICD-10：M9.101）；踝关节类风湿性关节炎（ICD-10：M06.907）；继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎（ICD-10：M12.200x071 ）。

 拟行全踝关节置换术者（ICD-9-CM-3：81.5600）。

（二）诊断依据

 根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

 1.病史：踝关节长期疼痛史，踝关节活动受限。

 2.查体：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限、内外翻畸形。

 3.辅助检查：踝关节负重位X线片显示胫距关节内侧、上方或全部间隙狭窄或消失，双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长位X线片，必要时行CT三维重建或MRI检查。

（三）选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南：骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），具体依据如下：

 1.诊断明确，症状明显，保守治疗无效，严重影响患者正常生活和活动。

 2.无以下手术禁忌证

（1）有快速破坏骨质的任何病变；神经性关节炎；距骨体过于扁平或存在巨大囊变；剩余骨量无法维持假体稳定者；患侧肢体存在不能被矫正的畸形，会影响患肢力线导致术后假体不可避免的边缘负重者；快速进展的神经性疾病。

（2）身体存在活动性及隐匿性感染灶，感染灶的筛查方法参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

（3）严重精神或认知障碍。

（4）恶性肿瘤晚期。

（四）标准住院日为5～8天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合原发性关节病（ICD-10：M9.001）；创伤后关节病（ICD-10：M9.101）；踝关节类风湿性关节炎（ICD-10：M06.907）；继发性关节病、绒毛结节性滑膜炎（ICD-10：M19.201）；踝关节色素沉着绒毛结节性骨关节炎（ICD-10：M12.200x071 ）的诊断编码。

2.虽然患者同时合并基础疾病，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（住院第1～2天）

1.患者教育、沟通与评估

（1）向患者和家属讲解手术方式、手术效果和手术风险。

（2）康复管理：教会患者手术肢体康复的方法和心肺康复的方法。

（3）营养管理：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行。

（4）疼痛管理：具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。

（5）合并基础疾病评估：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（6）精神或认知障碍评估：具体参照《骨科加速康复围手术期精神卫生问题及精神障碍的评估与管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：768-775］执行。

2.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血糖。

（3）术前凝血常规。

（4）血源传染性疾病筛查[乙型肝炎、丙型肝炎、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）、梅毒等]。

（5）血清炎性指标：红细胞沉降率、C反应蛋白、白介素-6。

（6）双侧踝关节负重正侧位X线片，双侧跟骨轴位、过伸过屈位、双下肢全长X线片，必要时做踝关节CT三维重建。

（7）胸 部X线片、心电图、双下肢静脉彩色多普勒超声。

 3.根据患者合并基础疾病选择的检查项目

（1）血气分析或肺功能。

（2）动态心电图。

（3）心脏彩色多普勒超声。

（4）心肌核素灌注/冠状动脉CT/冠状动脉造影。

（5）下肢动脉彩色多普勒超声。

（6）下肢动脉CT造影。

（7）甲状腺/肾上腺皮质激素。

 4.患者术前需达到的目标

（1）精神食欲好，积极配合功能锻炼。

（2）血红蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。

（3）合并基础疾病控制良好，美国麻醉师协会分级（ASA）≤3级。

（4）无下肢新发深静脉血栓，下肢知名动脉无闭塞或侧支循环良好，肢端无缺血。

（5）具体合并基础疾病控制及需达到的目标参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

（七）手术日准备（住院第2～3天）

 1.术前禁食、禁饮及输液：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2022，15 （10）：726-732]执行。

 2.预防性应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

 3.术前使用氨甲环酸：常规切皮前或松止血带前5～10分钟完成静脉滴注氨甲环酸20mg/kg，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》[中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738]执行。

4.麻醉方式：椎管内麻醉、神经阻滞或全身麻醉。

5.手术方式：全踝关节置换术（同期进行或不进行跟骨截骨内固定、踝上截骨内固定、内踝截骨内固定、外侧副韧带修复术）。

 6.控制性降压：具体参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：726-732］执行。

7.止血带使用：可选择性不使用止血带，具体参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2016，9（01）： 1-9］执行。

8.术中导尿：手术时间1.5小时以内者可不导尿，具体参照《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2016，9（01）： 1-9］执行。

9.手术内植物：人工踝关节假体（可备选空心螺钉、锚钉、钛合金接骨板及配套螺钉）。

10.自体血回输/输血：具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。

11.手术当天应用氨甲环酸：可在第一剂氨甲环酸使用后3小时、6小时、12小时时各再重复静脉滴注氨甲环酸1g，具体参照《骨科加速康复围手术期血液管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：733-738］执行。

12.预防手术部位感染：具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

13.手术切口并发症的预防：具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。

 14.术后当天康复锻炼：具体参照《现代关节置换术加速康复与围术期管理》（人民卫生出版社，2017年）执行。

（八）术后住院康复（住院第4～7天）

 1.必需的检查项目

（1）术后影像学检查：术侧踝关节踝穴位及侧位X线片、跟骨轴侧位X线片、双下肢正侧位全长X线片。

（2）复查血常规、肝肾功能+电解质、凝血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白。

（3）出院前１天或出院当天复查下肢静脉彩色多普勒超声。

2.术后处理

（1）应用抗菌药物：常规选择第一代或第二代头孢菌素，术后预防性使用24小时，具体参照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（2）术后镇痛及镇静：提倡预防性、多模式、个体化镇痛，具体参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：739-745］执行。

（3）术后康复锻炼：术后即刻将踝关节用夜间支具固定于踝关节背伸90°位，静息时保持脚高位。麻醉清醒后即可开始进行主动伸膝肌力锻炼为主的康复锻炼，根据是否同期行外侧副韧带修复决定具体踝关节活动度及训练时间，术后30～45天戴充气靴下地，同期行截骨矫形者应适当推迟负重时间。

（4）抗凝、预防深静脉血栓/肺栓塞：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期静脉血栓栓塞症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：754-762］执行。

（5）切口处理：加压包扎，术后第7天换药，检查伤口，同期行外侧副韧带修复者，伤口无异常在第一次换药时佩戴八字绷带；换药时对皮肤切口轻柔消毒，不可用力擦拭切口，以免损伤新生的纤维肉芽和上皮组织。具体参照《骨科加速康复手术切口操作与并发症防治专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：776-784］执行。

（6）术后尽早开始进食：具体参照《骨科大手术加速康复围手术期营养管理专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：763-767）］执行。

（九）出院准备（住院第5～8天）

1.出院标准

（1）患者生命体征平稳、精神食欲恢复、大小便正常。

（2）切口干燥，无红肿、硬结等感染征象。

（3）术侧踝关节主动伸直或者-5°以内，屈曲至少达到30°。

（4）疼痛不严重，口服镇痛药可有效控制疼痛，不影响患者睡眠和功能锻炼。

（5）影像学资料：踝穴位、侧位及双下肢全长位X线片显示假体位置及大小正确，跟骨轴位X线片显示跟骨无明显内外翻畸形。

 2.出院医嘱及宣教

（1）出院带药：根据病情需要，带适当时间的药物。

（2）出院后继续加强直腿抬高功能锻炼，静息时保持脚高位以预防术肢肿胀。每周门诊随访，复查患者恢复情况，并监督和指导患者功能锻炼。术后3周酌情拆线。

（3）如无禁忌，出院后继续抗凝，术后总的抗凝时间为10～35天，拆线时门诊复查下肢静脉彩色多普勒超声。

（4）强调出院后预防感染，具体参照《骨科择期手术加速康复预防手术部位感染专家共识》［中华骨与关节外科杂志，2022，15（10）：746-753］执行。

（十）有无变异及原因分析

 1.围手术期并发症：深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等，可造成住院时间延长。

 2.合并基础疾病：老年患者常合并基础疾病，如脑血管病或心血管病、糖尿病、血栓等，置换手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而导致住院时间延长。

二、全踝关节置换术加速康复临床路径表单