一、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径标准住院流程

（一）适用对象

因冠状动脉粥样硬化性心脏病而行冠状动脉旁路移植术（北京版RC022-ICD-9：36.1）。

（二）手术指征

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）;《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，European Heart Journal，2018年）；《2011 ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》（美国心脏学会基金会(ACCF)，美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组编著，J Am Coll Cardio、Circulation，2011年）。

1.诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2.完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平

（1）左主干病变狭窄程度超过50%。

（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。

（3）2支或3支病变且狭窄程度均超过50%。

（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。

（三）标准住院日11～18天

（四）进入路径标准

接受冠状动脉旁路移植术（ICD-9-CM-3：36.1）。

（五）术前准备1～3天

1.必需的检查项目

（1）实验室检查：血常规＋血型、大便常规+隐血试验和头颅CT，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖+血脂+心肌酶），血肌钙蛋白、凝血功能，感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等），血气分析等。

（2）X线胸片、心电图、超声心动图。

（3）冠状动脉造影检查。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如主动脉CT、胸部CT、肺功能检查、颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声等。

（六）预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（七）手术日为入院第2～4天

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。

3.手术植入物：胸骨固定钢丝。

4.术中操作

（1）胸骨切开后，通过超声或术者探查评估升主动脉钙化、斑块情况。

（2）至少使用1支动脉（首选乳内动脉）作为桥血管。

（3）桥血管吻合完成后，评价桥流量。

5.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。

6.输血及血液制品：尽可能减少输血和血制品使用。

（八）术后住院恢复9～14天

1.术后转监护病房，持续监测治疗。

2.术后48小时内拔除气管插管。

3.病情平稳后转回普通病房。

4.必须复查的检查项目：血常规、血电解质＋肝肾功能＋血糖＋心肌酶或肌钙蛋白、X线胸片、心电图、超声心动图。

5.根据患者新发症状或常规检查项目异常结果，必要时可进行头颅CT或细菌培养等检查。

6.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

7.抗血小板治疗：术后24小时内启用抗血小板治疗。

（九）出院标准

1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。

2.切口愈合好：引流管拔除，伤口无感染。

3.没有需要住院处理的并发症。

（十）出院医嘱

1.出院带药：β受体阻滞剂，他汀类药物，抗血小板药。

2.患者教育。

（十一）变异及原因分析

1.术前需停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物5天，手术时间相应顺延，导致住院时间延长。

2.围术期并发症等造成住院日延长和费用增加。

3.手术耗材的选择：由于病情不同，使用体外循环或者非体外循环技术所涉及的耗材不同，导致住院费用存在差异。

4.医师认可的变异原因分析。

5.其他患者方面的原因等。

二、冠状动脉粥样硬化性心脏病临床路径表单