一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为急性十二指肠溃疡伴有出血（ICD-10：K26.000），急性十二指肠球部溃疡并出血（ICD-10：K26.001），慢性十二指肠溃疡伴有出血（ICD-10：K26.400），十二指肠球部溃疡伴出血（ICD-10：K26.401）。

（二）诊断依据

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）。

1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。

2.有呕血和（或）黑便。

3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血。

（三）治疗方案的选择

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见：2018年更新》（Gut,2018,67（10）：1757-1768.）;《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（中华消化杂志，2015,35（12）:793-798.）。

1.维持生命体征平稳。

2.选择各种止血及抗溃疡药物治疗。

3.本临床路径治疗方案不包括介入或手术止血等治疗措施。

（四）标准住院日为7～8天

（五）进入路径标准

1.第一诊断符合ICD-10：K26.000/K26.001/K26.400/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。

2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血的患者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血。

（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前检查。

（3）X线胸片、心电图、腹部超声。

（4）胃镜检查。

（5）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）腹部CT（增强）。

（2）超声内镜

（3）幽门螺杆菌检测。

（七）治疗方案和药物选择

1.建立快速静脉通道，补充晶体液（生理盐水、葡萄糖、等渗液），出血量较大的患者可适当补充胶体液（血浆、血浆代用品）。

2.必要时置入胃管、心电监护。

3.下列患者应考虑输血治疗

（1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg。

（2）血红蛋白＜80g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。

（3）心率＞120次/分。

4.抑酸药物

（1）质子泵抑制剂（PPI）是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。

（2）H₂受体拮抗剂（H2RA）类药物仅用于出血量不大，病情稳定的患者。

（3）必要时生长抑素及其类似物静脉输入。

5. 营养治疗药物：有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。

6.内镜检查和治疗

（1）内镜止血起效迅速，效果确切，是首选治疗。推荐用于Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的溃疡出血。常用的内镜止血方法包括药物注射、热凝止血和机械止血3种方法。

（2）经过积极初始治疗72小时仍有活动性出血者，根据病情复查胃镜，必要时转入其他相应路径。

（3）积极纠正循环衰竭，为内镜检查创造条件，检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。

7.住院期间止血后处理

（1）幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。

（2）血止后24～48小时可逐步恢复进食。

8.出院后处理

（1）所有患者服用标准剂量PPI达6～8周，或H2受体拮抗剂8周。

（2）幽门螺杆菌感染者须完成标准方案的抗幽门螺杆菌治疗（10～14天）。

（3）黏膜保护。

（4）门诊随访，鼓励改变生活方式，戒烟酒，健康饮食。

（八）出院标准

1.活动性出血已止。

2.已经开始进食，营养摄入状况改善或营养状态稳定，一般情况良好。

3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（九）变异及原因分析

1.根据患者年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。对于生命体征不稳定、休克、意识障碍、血红蛋白降至80g/L以下的高危患者，应转其他路径。

2.需要药物以外的其他治疗方式，如介入或手术治疗者应转相应路径。

3.因消化道出血而诱发其他系统病变，例如吸入性肺炎、肾功能衰竭、缺血性心脏病等，建议进入相关疾病的临床路径。

4.收治十二指肠溃疡出血的医院应具备：设施完备的内镜室和有经验的内镜医师；可提供24小时服务的血库；掌握中心静脉插管和气管插管技术的急救人员。

二、十二指肠溃疡出血临床路径表单