一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为酒精性肝硬化（ICD-10：K70.3），原发性胆源性肝硬化（ICD-10：K74.3），继发性胆源性肝硬化（ICD-10：K74.4），特指的胆源性肝硬化（ICD-10：K74.5），其他和未特指的肝硬化（ICD-10：K74.6），心源性肝硬化（ICD-10：K76.1），腹水（ICD-10：R18）。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年,第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》[Hepatology，2013，57(4):1651-1653]，《2017年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》[临床肝胆病杂志，2017，33(10）:158-174]，《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[J Hepatol，2018，69（2）：406-460]等国内外临床诊疗指南。

1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的症状和体征：乏力、食欲减退等或原有症状加重，或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现；腹部移动性浊音阳性、腹壁静脉曲张、腹部膨隆等。

3.有腹水的影像学结果：腹部超声、CT或MR检查证实存在腹腔积液。

（三）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2017年，第2版），《实用内科学》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社，2017年，第15版），《2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南（修订版）》（Hepatology，2013，57(4):1651-1653），《2017年肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》（临床肝胆病杂志，2017，33(10）:158-174），，《2018年欧洲肝病学会失代偿期肝硬化患者的管理临床实践指南》[J Hepatol，2018，69（2）：406-460]等国内外临床诊疗指南。

1.一般治疗：休息、控制水和钠盐的摄入。

2.消除病因及诱因：如戒酒、停用有损肝功能的药物、限制过量钠盐摄入、避免应用肾毒性药物（包括NSAIDs、阿司匹林等）等。

3.药物治疗：合理应用血管活性药物、利尿剂、白蛋白、营养治疗药物等。

4.其他治疗：治疗性腹腔穿刺术。

（四）标准住院日为10～14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：K70.3/K74.3-K74.6/K76.1＋R18肝硬化腹水疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目

1.入院后必须完成的检查

（1）血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3）腹水常规及生化检查。

（4）腹部超声、胸正侧位X线片。

（5）营养筛查与评估：入院后24小时内完成。

2.根据患者具体情况可选择

（1）腹水病原学检查，腹部CT或MRI，超声心动图检查。

（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。

（七）腹腔穿刺术

1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；腹水对药物治疗效果欠佳者。

2.术前准备：除外合并凝血功能严重下降者。

3.麻醉方式：局部麻醉。

4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8～10g白蛋白计算）。

（八）保肝及利尿剂的应用

1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

2.利尿剂：口服螺内酯单用或联合应用呋塞米。伴低钠血症可应用托伐普坦。根据24小时尿量、下肢水肿、腹围情况评估疗效。

（九）营养治疗

有营养风险或营养不良的患者，入院24～48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时，可选全合一的方式实施肠外营养。

（十）出院标准

1.腹胀症状缓解。

2.腹围减小。

3.体重稳步下降。

4.无严重电解质紊乱。

5.营养摄入状况改善或营养状态稳定

（十一）变异及原因分析

1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸腔积液等）转入相应路径。

2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。

3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

二、肝硬化腹水临床路径表单