一、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全成形修复术临床路径标准住院流程

（一）适用对象

因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣直视下成形术(ICD-9-CM-3:35.12004) (和/或)二尖瓣人工瓣环成形术(ICD-9-CM-3: 35.33001)及三尖瓣成形术(ICD-9-CM-3: 35.14004) (和/或)三尖瓣瓣环成形术(ICD-9-CM-3: 35.33002 )。

（二）手术指征

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《临床技术操作规范·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）,《2014年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏协会和美国心脏病学会编著，Journal of the American College of Cardiology，2014年）；《2017年AHA/ACC瓣膜性心脏病管理指南》（美国心脏病学会，美国心脏协会编著，Circulation，2017年），《2017年欧洲瓣膜性心脏病指南》（欧洲心脏病学会，欧洲心胸外科学会，European Heart Journal，2017年）。

1.二尖瓣重度关闭不全患者

（1）无症状二尖瓣关闭不全，30%＜LVEF≤60%或LVESD≥40mm。

（2）有症状的二尖瓣关闭不全，LVEF＞30%。

（3）无症状二尖瓣关闭不全，LVEF＞60%且LVESD≥40mm，且手术风险较低而成功率较高，或合并心房颤动，肺动脉高压（肺动脉收缩压）＞50 mmHg。

2.无其他严重内科疾病。

3.存在三尖瓣瓣环扩大，且行二尖瓣手术同时加做三尖瓣成形术并不增加手术风险。

（三）标准住院日≤18天

（四）进入路径标准

因心脏二尖瓣病变合并三尖瓣病变行二尖瓣直视下成形术（ICD-9-CM-3：35.33001）（或）二尖瓣人工瓣环成形术（ICD-9-CM-3：35.12001）及三尖瓣成形术（ICD-9-CM-3：35.14001）。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）术前准备（评估）不超过7天

1.必须完成的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、血型＋术前配血。

（2）X线胸片、心电图、超声心动图。

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）血气分析和肺功能（高龄或既往有肺部病史者）、冠状动脉造影（年龄≥50岁；存在相关危险因素年龄可提前）、冠状动脉CTA。

（2）有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。

（六）预防性抗菌药物选择与使用时机

抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（七）手术日为入院7天以内

1.麻醉方式：全身麻醉体外循环。

2.手术植入物：二尖瓣成形环三尖瓣成形环、胸骨固定钢丝等。

3.术中用药：心脏外科、麻醉及体外循环常规用药。

4.输血及血液制品：视术中病情需要决定。

（八）术后住院恢复≤11天

1.术后早期持续监测治疗，观察生命体征。

2.必须复查的检查项目

（1）血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测。

（2）心电图、胸部X线片、超声心动图。

3.术后用药

（1）抗菌药物使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。

（2）抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，根据患者情况确定抗凝治疗方案。

（3）根据病情需要进行强心、利尿治疗。

（九）出院标准

1.体温正常，血常规、电解质无明显异常。

2.引流管已拔除、手术切口愈合无出院禁忌。

3.无需要住院处理的并发症和（或）其他合并症。

4.胸部X线平片、超声心动图证实二尖瓣关闭良好，无相关并发症;三尖瓣无中度及以上反流，无相关并发症。

（十）变异及原因分析

1.围术期并发症：左室破裂、术后二尖瓣关闭不全需二次手术、心功能不全、低心排血量综合征、出血、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染等造成住院日延长和费用增加。

2.合并有其他系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用;另外三尖瓣修复时是否使用人工成形环均会导致住院费用存在差异。成形环的价格不同导致的住院费用差异。

3.非常规路径(胸骨正中切口)的各类微创术式，治疗费用存在差异。胸腔镜辅助或全胸腔镜下手术者不进入本路径。

4.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。

二、二尖瓣关闭不全合并三尖瓣成形手术临床路径