一、慢性肾炎综合征(疑似IgA肾病)行肾穿刺活检临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿，诊断疑似IgA肾病（ICD-10：N02.801），拟行肾穿刺活组织检查（ICD-9-CM-3：55.23）。

（二）诊断依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指南·肾脏病学分册》《临床技术操作规范·肾脏病学分册》和《原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。

1.起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月，部分患者急性起病，病程较短。

2. 血尿以畸形红细胞尿为主，常有不同程度的蛋白尿，尤其是与上呼吸道感染有关的血尿，可伴有高血压和（或）肾功能减退。

3.排除继发性因素。

（三）标准住院日为10～14天

（四）进入路径标准

1.第一诊断必须符合慢性肾炎综合征、复发性或持续性血尿与蛋白尿，病理诊断疑似IgA肾病（ICD-10：N02.801）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（五）住院后3～7天（指工作日）需完成的检查项目

1.住院后必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、CRP、ESR、免疫指标（ANA谱、ENA全套、dsDNA定量、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV等）。血型测定。

（3）24小时尿蛋白定量、尿红细胞位相。

（4）超声（双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸部CT或X线胸片、心电图。

2.如无禁忌，必须行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型，以指导治疗，估计预后。肾活检前必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规。

（2）肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV等）。

（3）24小时尿蛋白定量。

（4）超声（双肾形态大小、输尿管和膀胱）。

3. 根据患者病情及初步检查结果，必要时检查：血浆蛋白电泳、ANCA、抗GBM抗体、HLA-27、超声心动图、腹部（肝胆脾胰）超声、肾静脉超声、肾动脉超声、甲状腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、肿瘤标志物、电测听、眼底镜和裂隙灯检查等。

（六）选择用药 

1.控制血压、减少尿蛋白、保护肾功能药：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（必要时）。

2. 如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，应提前7天停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停用抗凝药，并注意术前复查凝血功能检查。

（七）肾穿刺病理检查

如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备，则在完成评估后行肾活检。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术中用药：麻醉常规用药。

3.取材方式：超声引导下经皮肾活检。

4.组织病理：石蜡切片行光镜检查，冷冻切片行免疫荧光检查，同时留取组织行电镜检查。

（八）穿刺后用药

1.肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。

2.根据肾活检病理诊断（分级或分型）结合临床表现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI或ARB、肾上腺皮质激素和（或）免疫抑制剂、降脂药等，如病情需要使用抗凝药、抗血小板药等，需注意交代肾穿后开始用药的具体时间。

（九）出院标准

1.诊断明确。

2.临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好转。

3.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十）变异及原因分析

1.出现肾功能急剧恶化、恶性高血压等严重并发症，需要在住院期间处理。

2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

3.出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期间处理。

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