一、急性肾损伤临床路径标准住院流程

（一）适用对象

第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17）。

（二）诊断依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南·肾脏病学分册》 和《临床技术操作规范·肾脏病学分册》进行诊断。

1.符合下列条件之一者可诊断为急性肾损伤：血清肌酐在48小时内升高≥0.3mg/dl(26.4μmol/L)，或7天内较基线值升高至少1.5倍，或尿量＜0.5ml/（kg·h），持续＞6小时。

2.急性肾损伤1期：血清肌酐升高≥0.3mg/dl (26.4μmol/L)或为基线值的1.5～1.9倍；或者尿量＜0.5ml/（kg·h），持续6～12小时。

3.急性肾损伤2期：血清肌酐升高至基线值的2～2.9倍；或者尿量＜0.5ml/（kg·h），持续≥12小时。

4.急性肾损伤3期：血清肌酐升高至基线值的3倍，或超过4mg/dl(354μmol/L)，或开始肾脏替代治疗，或年龄＜18岁者，eGFR降至＜35 ml/（min·1.73 m2）；或者尿量＜0.3 ml/（kg·h）持续≥24小时或无尿持续≥12小时。

（三）治疗方案的选择和依据

根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南·肾脏病学分册》和《临床技术操作规范·肾脏病学分册》进行治疗。  

1.积极寻找急性肾损伤的病因或加重因素，针对原发病因进行治疗。

2. 对症治疗：给予适当营养支持，监测生命体征和出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。

3.肾脏穿刺活组织检查：排除根据病史、临床症状和辅助科室检验、检查排除肾前性和肾后性因素的急性肾损伤（包括急性肾小球肾炎、急进性肾炎综合征、急性间质性肾炎以及全身系统性病变（血管炎、狼疮、过敏性紫癜等）导致的急性肾损伤等），其他经临床评估认为肾穿刺活组织检查有助于明确病因及指导下一步治疗方案的的情况,并征得患者或其代理人的同意。。

4. 肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱、氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。

（四）标准住院日7～21天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：N17疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院后2～7天（指工作日）

1.必需的检查项目：

（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规。

（2）肝肾功能、电解质（包括钾、钠、钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）、凝血功能、血气分析。

（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相。

（4）腹部超声（包括肝胆胰脾+腹腔、双肾+输尿管+膀胱）、肾脏血管（肾脏动脉和静脉）超声、X线胸片或肺部CT、心电图。

2.根据患者病情必要时检查的项目：

（1）TIMP2/IGFBP7、NGAL、KIM-1、尿NAG酶、抗流行性出血热病毒抗体。

（2）NT-proBNP、血气分析、iPTH、血和尿游离轻链定量、血降钙素原、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳。免疫指标（ANA谱、ANCA、 抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR）。

（3）超声心动图、双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI。

（4）骨髓穿刺、肾脏穿刺活检等。

（七）选择用药

1.积极治疗原发病因、纠正可逆因素。

2.根据病情，积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。

3.如果需要肾穿刺，则通常入院7天之内完成评估。

4.肾穿刺术前48小时停用一切抗凝药物（阿司匹林和氯吡格雷需要停用7天以上），术后酌情使用止血药。

5.必要时肾脏替代治疗。

6.必要时抗感染治疗。

7.酌情使用抗凝药、溶栓药、肾上腺糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂、碱剂及其他药物。

（八）如果需要肾活检手术，则手术日为入院14天之内

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.术前准备：肾穿刺术前48小时停用一切抗凝药物（包括具有活血化瘀作用的中药，阿司匹林和氯吡格雷需要停用7天以上），复查凝血功能正常，术后酌情使用止血药。

3.术中用药：麻醉常规用药。

4.输血：视术中情况而定。

5.病理：组织切片行光镜检查、免疫荧光检查、电镜检查。

（九）术后用药

根据临床情况可使用无肾毒性的抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）执行。

（十）出院标准

1.肾功能逐渐恢复（不必等待恢复到正常），或明确进入终末期肾脏病（ESRD）,需要长期接受肾脏替代治疗。

2.无需要住院处理的并发症和（或）合并症。

3. 如有行肾穿刺活检术，肾穿刺伤口愈合好。

（十一）变异及原因分析

1.有严重肾外合并症或严重急性肾损伤并发症，需要在住院期间处理。

2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。

3.3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。

二、急性肾损伤临床路径表单