一、 慢性失血性贫血临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为慢性失血性贫血。

（二） 诊断依据

根据《血液病诊断及疗效标准》（第3版）（科学出版社）、《Williams Hematology》（8th Edition）。

1．病史　应仔细询问病史，注意寻找慢性失血病因尤其消化道疾患；女性应注意月经的量、时间、频率；疫区患者应注意有无寄生虫病史；老年患者注意痔疮、大便性状改变；部分地区存在肿瘤高发倾向或结肠息肉家族史；除此以外尚需注意药物（阿司匹林）以及饮酒、肿瘤放化疗后所致肠炎引起胃肠道失血。

2．临床表现

（1） 不同程度的贫血表现。

（2） 可有乏力、厌食、严重者可有易食癖等表现。

（3） 贫血较重者出现呼吸、脉率增快，活动后心悸、气促等。

（4） 慢性失血的特殊表现如反复痔疮出血、黑便、月经量多、淋漓不尽等症状。

3．实验室检查

（1） 常规检查：

1） 血常规：多表现为小细胞、低色素性贫血即缺铁性贫血。男性血红蛋白（Hb）< 120g/L，女性110g/L，孕妇< 100g/L，MCV < 80fL，MCH < 27pg，MCHC < 320pmol/L，外周血红细胞形态呈显著异型性，有明显低色素表现，红细胞中心浅染扩大。

2） 便常规+便潜血：有消化系统疾病或怀疑消化道寄生虫患者，反复便潜血阳性提示存在消化道失血。

（2） 生化检查：血清铁< 8.95umol/L（50ug/dl），总铁结合力> 64.44umol/L（360ug/dl），转铁蛋白饱和度< 15%，红细胞游离原卟啉（FEP）> 0.9umol/L，铁蛋白（SF）< 12μg/L。血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）浓度> 26.5nmol/L（2.25mg）（R&D systems）。

（3） 消化道检查：

1） 肛门指检异常（针对痔疮或直肠病变者）；

2） 粪便寄生虫检查（针对消化道失血者）；

3） 胃镜、肠镜检查可能有阳性发现（针对消化道失血者）；

4） 肠系膜造影检查：极少数如遗传性毛细血管扩张症患者可有特殊阳性发现。

（4） 女性妇科检查：如B超、诊刮等有异常发现（针对月经量增多者）。

（5） 肿瘤筛查指标异常（针对消化系肿瘤患者）。

（6） 骨髓穿刺：骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞< 15%。

（三） 进入路径标准

1．第一诊断符合慢性失血性贫血诊断编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四） 标准住院日

为10天

（五） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规（含网织红细胞计数及白细胞分类）；

（2） 尿常规+尿Rous；

（3） 便常规+潜血；

（4） 肝肾功能、空腹血糖、心肌酶；

（5） 血清铁四项（血清铁、总铁结合力、未饱和铁结合力、转铁蛋白饱和度）；

（6） 贫血四项（血清铁蛋白、叶酸、维生素B₁₂测定、促红细胞生成素水平）；

（7） 转铁蛋白受体及转铁蛋白饱和度；

（8） 凝血八项；

（9） 肿瘤标记物。

2．根据患者病情进行的检查项目

（1） 电解质六项；

（2） 血浆游离血红蛋白（FHb）、血浆结合珠蛋白；

（3） 酸溶血试验（Ham）、Coombs试验；

（4） 抗碱血红蛋白测定（HbF）、血红蛋白A2（HbA2）；

（5） 红细胞盐水渗透脆性试验（EOF）、酸化甘油溶血试验（AGLT50）；

（6） 红细胞酶测定；

（7） 血红蛋白电泳、醋酸纤维膜蛋白电泳、异丙醇试验、变性珠蛋白小体试验、热不稳定试验；

（8） PNH克隆测定；

（9） 血型、输血相关检查（肝炎病毒全套、HIV病毒、梅毒）；

（10） 风湿3项（ASO、RF、CRP）、ENA抗体谱、抗核抗体（ANA）；

（11） 寄生虫检查；

（12） 其他检查：心电图、X线胸片、胃肠X线、胃镜、肠镜、腹部B超、妇科B超、肠系膜血管造影；

（13） 骨髓穿刺、骨髓铁染色、染色体、骨髓流式检查、骨髓活检病理。

（六） 治疗方案的选择

1．针对病因治疗，尽可能去除病因，如患有消化道疾患，积极治疗消化道疾病；女性月经量增多者需积极治疗妇科疾病；患有寄生虫者应积极驱虫治疗；因肿瘤所致慢性失血需尽可能治疗原发病胃肠道失血。

2．输血支持治疗　严重贫血者，输注悬浮红细胞纠正贫血，改善症状。

3．补充铁剂治疗能口服者以口服为著，每天补充元素铁150～300mg，常用药物为硫酸亚铁片、右旋糖酐铁或多糖铁复合物，一般餐后服用，以减少药物对胃肠道的刺激。补充铁剂期间尽量避免与茶水同时服用，避免影响对铁剂的吸收。对口服铁剂吸收不良或不耐受，建议考虑胃肠外给药。目前可给予右旋糖酐铁针、蔗糖铁肌内注射或静脉注射治疗，总剂量按公式计算并补足储存铁。

（七） 出院标准

1．一般状况良好。

2．无需要住院处理的并发症或需转其他科室进一步就诊。

二、 慢性失血性贫血临床路径表单