一、 溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为溃疡性结肠炎（UC），临床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。

（二） 诊断依据

根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社），《内科学》（第8版，第四篇第十章，人民卫生出版社），《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）。

1．临床表现　有持续或反复发作的腹泻、黏液血便/脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

2．结肠镜检查　病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

（1） 黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；

（2） 病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

（3） 慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。

3．钡剂灌肠检查主要改变为

（1） 黏膜粗乱和（或）颗粒样改变；

（2） 肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；

（3） 肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。

4．黏膜病理学检查

1） 固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；

2） 隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；

3） 隐窝上皮增生，杯状细胞减少；

4） 可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。

5．手术切除标本病理检查　见上述肉眼及组织学改变。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1） 具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。

（2） 具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可拟诊为本病。

（3） 如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。

（4） 初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3～6个月，观察发作情况。

（5） 结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。

临床严重程度的判断：

（1） 轻度：腹泻< 4次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；

（2） 中度：介于轻度和重度之间；

（3） 重度：腹泻> 6次/日，伴明显黏液血便，体温> 37.5℃，脉搏> 90次/分，血红蛋白< 100g/L，血沉> 30mm/h。

（三） 治疗方案的选择

根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》（中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组，2012年，广州）。

中重度溃疡性结肠炎活动期：

1．水杨酸类制剂　可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。

2．糖皮质激素　对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质激素，0.75～1mg/（kg·d）。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。

（四） 标准住院日

为14～18天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合溃疡性结肠炎疾病编码。

2．符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之间。

3．临床病程符合慢性复发型。

4．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2） 粪便培养、粪便找寄生虫；

（3） 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白；

（4） 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；

（5） 结肠镜检查并活检。

2．不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌证的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3．根据患者情况可选择的检查项目

（1） 粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；

（2） 粪便找结核菌、粪便找霉菌；

（3） 自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；

（4） 病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；

（5） 肿瘤标志物；

（6） 胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。

（七） 治疗方案与药物选择

1．水杨酸制剂

（1） 柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/d，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5-ASA类药物。

（2） 5-氨基水杨酸类药物（5-ASA）：3～4g/d，分3～4次服用。

2．糖皮质激素　根据结肠镜检查病变范围不同，可采用不同的剂型。

（1） 直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通常用氢化可的松琥珀酸钠50～100mg，保留灌肠，1～2次/日。

（2） 左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物反应不好时，可予糖皮质激素，泼尼松0.75～1mg/（kg·d），口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功能损伤，包括抑酸、补钙等。

3．抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。

4．肠道益生菌制剂。

5．促肠黏膜修复药物。

（八） 出院标准

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

（九） 变异及原因分析

经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无减少或发热者则需退出该路径。

二、 溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单