一、 直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

1．第一诊断为直肠癌，行直肠癌腹会阴联合切除手术。

2．可R₀切除的低位直肠癌（Ⅰ期及部分Ⅱ、Ⅲ期患者）。

（二） 诊断依据

根据卫生部（现国家卫生计生委）《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。

1．症状　便血、脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。

2．体格检查

（1） 一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2） 腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

（3） 直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。观察是否有指套血染。

3．实验室检查　粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4．辅助检查　术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1） 结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。

（2） 术前应当明确肿瘤分期。行盆腔MRI或CT明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，或行直肠腔内超声内镜，诊断肿瘤浸润肠壁深度及周围淋巴结是否转移。

5．鉴别诊断　必要时需行经肛门直肠壁穿刺活检病理，并请相关科室会诊。

（1） 其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；

（2） 腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。

（三） 治疗方案的选择

根据卫生部（现国家卫生计生委）《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和《NCCN结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1．直肠癌腹会阴联合切除手术。

2．抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

3．术前临床分期为cT₃，或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。

（四） 临床路径标准住院日

19～21天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合直肠癌疾病编码。

2．可R₀切除的低位直肠癌（Ⅰ期、部分Ⅱ和Ⅲ期）。

3．有手术适应证，无绝对禁忌证。

4．当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 术前准备（术前评估）≤3天

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2） 凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；

（3） 结肠镜；

（4） 胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；

（5） 盆腔MRI或盆腔增强CT，或直肠腔内超声。

2．根据患者病情可选择的检查

（1） 中上腹部强化CT/MRI或超声排除脏器转移。

（2） 疑似膀胱或尿道受累者应行膀胱镜检查；疑似阴道受累者应行阴道镜检查，必要时取组织活检。

（3） 疑似骨转移应行全身ECT骨扫描检查。

（4） 高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查。

（5） 合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等。

3．肠道准备

（1） 无肠梗阻病例：于术前12～24小时开始口服泻药，2～3小时内服完。

（2） 不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。

（3） 完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。

4．签署手术及其他相关同意书。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。

预防性应用抗菌药物：术前0.5～2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。

（八） 手术日为入院第4天

1．麻醉方式　全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。

2．手术方式　直肠癌低位前切除术。

3．手术内固定物　部分患者可能使用肠道吻合器等。

4．术中用药　麻醉常规用药，必要时腹腔化疗药物等。

5．输血　根据术中情况而定。

6．病理　术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部（现国家卫生计生委）《结直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求。

7．高危病人，如术前行新辅助放疗和化疗等，可行预防性回肠造口。

（九） 入院后第5～18天（术后1～14天）治疗

1．静脉肠外营养治疗5～7天，维持水电解质平衡。

2．术后排气后即可进食流质或半流质。

3．术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。

4．术后第1天、3天、5天和10天复查血常规、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。

5．术后第7～10天腹部切口拆线；术后第14天会阴伤口拆线。

（十） 出院标准

1．病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。

2．体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查基本正常。

3．切口Ⅱ/甲愈合。

（十一） 变异及原因分析

1．有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2．对于完全肠梗阻患者，可一期行乙状结肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行新辅助放化疗。

3．围术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。

4．医生认为的变异原因。

5．患者其他原因的变异。

二、 直肠癌腹会阴联合切除手术临床路径表单