一、 肢体骨肉瘤保肢术临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为肢体骨肉瘤，且拟行保肢术。

（二） 诊断依据

根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等。

1．症状　疼痛，局部肿胀。

2．体征　可有患处皮温升高、浅静脉怒张、压痛、包块，有些出现关节活动受限。

3．X线片　骨质破坏，骨膜反应，不规则新生骨。

4．CT和MRI　可清晰显示骨皮质破坏情况和髓腔内肿瘤浸润范围。

5．ECT（全身骨扫描）　病变部位核素异常浓聚。

6．穿刺活检病理确诊。

7．实验室检查　可以有碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。

（三） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合肢体骨肉瘤。

2．具有保肢手术指征。

3．当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四） 临床路径标准住院

为10～14天

（五） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 发病部位X线检查，发病部位CT平扫+强化，发病部位MRI平扫+增强，胸部CT平扫，ECT（全身骨扫描），碱性磷酸酶及乳酸脱氢酶；

（2） 病理检查，必要时行免疫组化（骨组织脱钙及免疫组化检查，可延长临床路径住院时间）；

（3） 心电图；

（4） 血常规、尿常规，血型，凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

2．根据患者病情进行的检查项目　根据患者病情，必要时行心、肺功能检查、血气分析、PET-CT检查、血管造影、血管超声等检查。

（六） 选择保肢术方案

根据《NCCN骨肿瘤指南（2015）》及中国临床肿瘤学会（CSCO）骨肉瘤专家委员会，中国抗癌协会肉瘤专业委员会《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》（2012）等指南，结合病人分期、分型、疾病阶段、患者要求等决定手术方案，如定制或组配假体置换、异体骨移植、瘤骨灭活回植等。

（七） 术前准备需3～7天

1．评估患者一般状况，排除手术禁忌。

2．手术方案的制订。

（1） 肿瘤侵犯范围的判断，确定截骨长度；

（2） 肢体重建物的准备，如定制假体、异体骨等。

（八） 预防性抗菌药物选择与使用时机

1．按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

2．预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，手术超过3小时可加用1次。

（九） 手术日

1．麻醉方式　硬膜外麻醉或全麻。

2．保肢手术方式　瘤段骨切除、定制关节/骨干假体置换术；瘤段骨切除、组配假体置换术；瘤段骨切除、异体骨移植、内固定术；肿瘤骨灭活回植、内固定术；瘤段骨切除、可延长假体置换术等。

3．术中用药　麻醉用药、抗生素。

4．术后病理　所切除肿瘤组织送病理科做病理检查。

（十） 术后恢复

1．术后复查的检查项目　X线片，胸部CT，全身骨显像、血管超声，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。

2．术后用药　根据病情选用抗凝、镇痛、抗生素等。

3．功能锻炼　根据手术部位与重建方式决定肢体功能锻炼方法。

（十一） 出院标准

1．患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十二） 变异及原因分析

1．术后切口感染、切口渗液、深静脉血栓等，导致住院时间延长与费用增加。

2．术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

3．植入物选择　根据病变的部位和范围，选择适当的内固定物，植入物材料准备时间和费用可能会较高。

4．病理情况　若病理回报结果不符合，则需要退出临床路径。

二、 肢体骨肉瘤保肢术临床路径表单