一、 四肢瘢痕挛缩畸形临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为四肢瘢痕挛缩畸形。

行皮肤瘢痕切除术、皮肤瘢痕松解术、游离皮肤移植术，或皮瓣切取和制备+皮瓣自体植皮术（局部皮瓣）。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。

1．病史　凡是造成上肢皮肤、皮下组织和其他组织创伤，以及组织坏死性炎症、疾病等创面瘢痕愈合以及瘢痕挛缩畸形。常见病因为各种原因烧伤，包括火焰烧伤、高温液体烫伤、高温器具接触性烫伤或烧伤、酸碱等腐蚀性溶液灼伤、放射性损伤以及电击伤等。

2．临床表现

（1） 表浅瘢痕：瘢痕呈片状或条索状，表面粗糙，有时有色素改变。局部平坦、柔软，有时与周边正常皮肤界限不清。一般无功能障碍。

（2） 增生性瘢痕：又称增殖性瘢痕、肥大性瘢痕。瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬。受伤6个月至1年的时间为早期和增殖期，瘙痒和疼痛为主要症状，甚至可因搔抓致表皮破溃；瘢痕毛细血管极度充血，瘢痕呈现红色或紫色，表面为一层菲薄的表皮覆盖，瘢痕可厚达1～2cm，病变局限于伤口范围内，与皮下无明显粘连。一般在6个月至2年的时间内开始消退，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕逐渐变软、平坦。瘙痒症状消失。发生于非功能部位的增生性瘢痕一般不引起严重的功能障碍；而关节部位或关节周围的增生性瘢痕，妨碍关节活动以及瘢痕收缩，从而引起关节功能障碍。

（3） 萎缩性瘢痕：组织学表现为组织无增生，瘢痕血管含量少，表皮极薄，易破溃；形态学表现平坦，不高于或略高于皮肤表面，瘢痕质地硬，呈白色或淡红色“贴骨瘢痕”。

（4） 挛缩瘢痕：常见于肢体Ⅲ°烧伤没有进行早期修复的后遗症。轻者皮肤、皮下组织挛缩，重者可造成肌肉、肌腱、血管、神经的短缩，甚至骨关节畸形。

（5） 蹼状瘢痕：挛缩瘢痕的一种表现，主要发生在关节的屈侧面。

（6） 瘢痕疙瘩：瘢痕组织的异常增生，范围超出损伤的范围。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 整形外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诊疗技术操作规范 整形外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《整形外科学》（浙江科学技术出版社，1999）。

1．手术适应证　手及上肢瘢痕的手术治疗多半在瘢痕形成6个月以后进行。但对于可能造成严重关节畸形的，宜早期进行手术治疗，防治瘢痕挛缩引起的手部肌腱、韧带及关节难以修复的继发性损害。瘢痕溃疡不能除外恶变者。

2．手术治疗原则　瘢痕松解或（和）瘢痕切除，组织移植修复皮肤、皮下组织缺损。

3．手术方式

（1） 游离皮肤移植：a．中厚皮片移植；b．全厚皮片移植；c．真皮下血管网皮片移植；

（2） 局部皮瓣移植。

4．术后处理　一般卧床7～10天，抬高患肢；无菌创面植皮后8～10天检查创面，皮瓣转移术后前1～3天可能随时检查创面；术后10～14天拆除缝线。

（四） 标准住院日

为6～8天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合四肢瘢痕挛缩畸形。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 术前准备3～5天

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规；

（2） 肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3） 心电图、胸部正位片。

2．根据患者病情选择　手及上肢X线检查，肺功能测定、超声心动图等。

（七） 选择用药

1．抗菌药物　按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行；以及《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2010〕187号），并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。预防用抗菌药物，皮肤切开前30分钟至2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物；总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

2．防治出血，形成皮下血肿。

3．扩血管、抗凝药物。

4．抗痉挛药物。

5．保温、止痛对症治疗。

（八） 手术日为入院第4～6天

1．麻醉方式　局麻、臂丛或气管插管全麻。

2．手术内固定物　非骨折钢针内固定。

3．术中用药　麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。

4．输血　视术中情况定。

（九） 术后住院恢复13～14天

可能复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质。

（十） 出院标准

1．切口愈合良好，拆线后无红肿、渗液、裂开。移植皮片或皮瓣色泽红润、弹性好，无皮下淤血情况；或门诊可处理的少量皮下积液。

2．没有需要住院处理的手术并发症。

（十一） 变异及原因分析

1．强制医嘱未选的情况

（1） 门诊已作该项检查；

（2） 患者拒绝该项检查；

（3） 医生认为不必进行该项检查；

（4） 其他（医生填写）。

2．医嘱未执行的情况

（1） 患者拒绝；

（2） 患者家属不配合；

（3） 仪器故障；

（4） 节假日未能进行；

（5） 药房缺药；

（6） 其他（医生填写）。

3．新增检查或治疗的情况

（1） 患者合并其他疾病（要进一步检查或治疗）：①冠心病；②高血压；③糖尿病；④高脂血症；⑤其他。

（2） （做肺功能检查）了解肺通气换气功能，与其他疾病作鉴别。

（3） 为除外其他疾病，要进一步检查。

（4） 患者要求的检查。

（5） 患者要求的治疗。

（6） 因出现并发症，需要治疗。

（7） 病情变化，需治疗。

（8） 其他（医生填写）。

4．住院时间延长的情况

（1） 患者合并其他疾病，延长治疗时间：①肺内疾病；②肺外疾病；③冠心病心绞痛发作；④其他慢性疾病急性发作。

（2） 患者不肯出院。

（3） 患者需要治疗其他疾病。

5．因变异退出路径的情况

（1） 发生了影响整个治疗方案的重大疾病；

（2） 患者提前出院；

（3） 发现是特殊病原体感染。

二、 四肢瘢痕挛缩畸形临床路径表单