一、 甲癣临床路径标准门诊流程

（一） 适用对象

第一诊断为甲癣。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）［中华皮肤科杂志，2015，26（9）：449–452］。

1．临床表现　患者甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等。

2．临床可分为远端（侧缘）甲下型、近端甲下型、浅表白色型、甲内型、全甲破坏型等五种类型。

3．真菌镜检和（或）培养阳性。

4．排除其他原因导致的甲病。

（三） 治疗方案的选择

根据《临床治疗指南　皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）；《中国甲真菌病诊疗指南》（2015年版）［中华皮肤科杂志，2015，26（9）：449-452］。

1．系统用药　适用于甲母质受累的DLSO、PSO和TDO等严重的甲真菌病。年老体弱者和肝肾功能严重受累者应慎用。

（1） 特比萘芬：采用连续疗法，剂量为250mg/d，疗程指甲癣6周，趾甲真菌病12周。

（2） 伊曲康唑：采用冲击疗法，每月第1周服药，400mg/d（分2次口服，与饭同服），疗程指甲癣2～3个冲击，趾甲癣为3～4个冲击。

（3） 氟康唑：采用间歇冲击疗法，每周150～300mg，连用3～9个月。

2．局部用药　适用于SWO及未累及甲母质的DLSO等早期和轻型损害，还可作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。要包括外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂等。由于甲的特殊结构，大多数药物难于渗透入甲板，无法发挥其抑菌或杀菌活性。需要较长疗程，指甲真菌病至少需6个月，趾甲真菌病需9～12个月。

3．化学拔甲　通过外用角质剥脱性药物来剥除甲板。目前主要是高浓度尿素软膏（40%）。

4．联合治疗　适用于重症甲真菌病和单用一种治疗失败的病例。口服药物联合外用药物是目前最常用的联合治疗组合，目标是达到最佳疗效，降低不良反应。

（四） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合甲癣疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五） 检查项目

1．必需的检查项目　真菌镜检。

2．根据患者病情可选择的检查项目　真菌培养、真菌药敏试验、细菌培养及药敏试验、局部X线和超声检查及组织病理学检查。

（六） 药物的选择与治疗疗程

1．局部药物　应用指征为远端受损甲板<50%；无甲母质受累；受累指趾甲数目<4个；不能耐受口服药物治疗的患者。目前主要有5%阿莫罗芬甲搽剂，每周1次或2次外用，连续48周。还可外用其他唑类、丙烯胺类及角质剥脱类药物。

2．系统药物　除适于外用药物治疗以外的各种临床类型，均可选用系统药物治疗，目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。

（1） 特比萘芬：采用连续疗法，成人剂量250mg，每日1次；疗程指甲真菌病为6周，趾甲真菌病为12周。

（2） 伊曲康唑：采用冲击疗法，成人剂量200mg，每日2次，脂餐后即服或餐时服用，连服1周，停药3周，为一个冲击治疗。疗程指甲真菌病2～3个冲击，趾甲真菌病3～4个冲击。

（3） 氟康唑：每周1次，剂量150mg、300mg或450mg，疗程3～9个月。

（七） 治疗后复查的检查项目

（1） 仅外用药物时：真菌镜检、真菌培养（必要时）；

（2） 系统药物治疗时：真菌镜检、真菌培养（必要时）、血常规、肝肾功能。

（八） 治愈标准

（1） 甲板损害消退，或仅有甲板远端轻度异常（<甲板1/10）。

（2） 连续两次真菌镜检阴性，或连续两次真菌镜检阴性和真菌培养阴性。

（九） 变异及原因分析

伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，如合并感染（甲沟炎等），需进一步诊断及治疗，可能延长治疗时间或转至其他相应科室诊治或住院治疗。

二、 甲癣临床路径表单