一、 前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为前交通动脉瘤，病情处于出血一周以上的急性期。

行开颅动脉瘤夹闭术。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．临床表现

（1） 破裂动脉瘤：

1） 动脉瘤破裂出血症状：前交通动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血（SAH）、脑内出血、脑室出血或硬脑膜下腔出血等。其中SAH最为常见，典型症状和体征有剧烈头痛、呕吐甚至昏迷等；

2） 脑血管痉挛症状：症状通常逐渐发生，表现为精神异常或意识障碍，伴局灶性神经功能缺损；

3） 癫痫发作：可发生抽搐，多为癫痫大发作；

4） 脑积水：动脉瘤出血后，可因凝血块阻塞室间孔或中脑导水管，引起急性脑积水；或基底池粘连、蛛网膜颗粒吸收障碍，引起慢性脑积水。

（2） 未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。

2．辅助检查

（1） 头颅CT：是SAH首选诊断方法，通过CT扫描还可评定以下几方面。

1） 脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；

2） 血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；

3） 梗死；

4） 脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；

5） 合并多发动脉瘤时，CT可能初步判断责任动脉瘤；

6） 部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置：出血主要在侧裂及鞍上池，出血破入脑室，位于额叶靠近中线大脑镰者，高度怀疑前交通动脉瘤。

（2） CT脑血管造影（CTA）：多数情况下可以显示动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。

（3） 腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度怀疑的病例，应当使用较细的腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。

（4） 数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。

（5） 头颅MRI：对于大动脉瘤应行头颅MRI检查。磁共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．诊断为前交通动脉瘤，有明确手术适应证需开颅手术治疗，手术方法是行额颞开颅翼点，额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术，不包括须颅内外动脉搭桥血流重建的病例，也不包括适合血管内栓塞治疗的病例；

2．手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病或长期口服抗血小板或抗凝药者），需向患者或家属强调病情及其风险，或请介入科医生会诊；如不同意手术，应当充分告知再出血风险，履行签字手续，并予严密观察。

（四） 标准住院日

为≤13天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合前交通动脉瘤疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 术前准备≤4天

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规，血型；

（2） 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3） 心电图、胸部X线平片；

（4） 全脑血管造影DSA和（或）CTA；

（5） 头颅CT扫描。

2．根据患者病情，必要时行头颅MRI，心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八） 手术日为入院后≤5天

1．麻醉方式　气管插管全身麻醉；

2．手术方式　额颞开颅翼点入路、额外侧入路或眶上眉弓入路动脉瘤夹闭术；

3．手术置入物　动脉瘤夹，术中止血材料，硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，动脉瘤包裹材料，引流系统；

4．术中用药　抗菌药物、抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫药物；

5．输血　根据手术失血情况决定。

（九） 术后住院恢复8天

1．必须复查的检查项目　全脑血管造影DSA或CTA，头颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。

2．术后用药　抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物、脱水药、激素等。

3．每2～3天手术切口换药1次。

4．术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

5．根据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能评定。

（十） 出院标准

1．患者病情稳定，生命体征平稳。

2．体温正常，各项化验无明显异常，手术切口愈合良好。

3．复查CTA或全脑血管DSA显示动脉瘤夹闭满意。

4．仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一） 变异及原因分析

1．术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗死等并发症，严重者或其他情况需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。

2．术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。

3．术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、 前交通动脉瘤开颅夹闭术临床路径表单