一、 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿。

行硬脑膜外血肿清除术。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．临床表现

（1） 病史：一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；

（2） 意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；

（3） 颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing反应）；

（4） 脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；

（5） 局灶症状：较多见，早期即可因脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。

2．辅助检查

（1） 头颅CT扫描（含骨窗像）：典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义；

（2） 头颅X线平片：约90%的病例合并有颅骨骨折；

（3） 实验室检查：血常规。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：

（1） 临床有颅内压增高症状或局灶性症状；

（2） 幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml；

（3） 患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。

2．需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。

3．手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

4．对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。

（四） 标准住院日

为14天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断符合创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3．当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。

（六） 术前准备（入院当天）

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规，血型；

（2） 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；

（3） 心电图、胸部X线平片；

（4） 头颅CT扫描（含骨窗像）。

2．根据患者病情，建议选择的检查项目

（1） 颈部CT扫描、X线平片；

（2） 腹部B超，心肺功能评估。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（八） 手术日为入院当天

1．麻醉方式　气管插管全身麻醉。

2．手术方式　硬脑膜外血肿清除术。

3．手术内置物　硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。

4．术中用药　抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。

5．输血　根据手术失血情况决定。

（九） 术后住院恢复≤13天

1．必须复查的检查项目　24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。

2．根据患者病情，建议可选择的检查项目　颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。

3．术后用药　抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。

4．每2～3天手术切口换药1次。

5．术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。

（十） 出院标准

1．患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。

2．体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。

3．仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。

（十一） 变异及原因分析

1．术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2．术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。

3．伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单