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已收藏伯基特淋巴瘤（BL）临床路径标准住院流程
（一） 适用对象
第一诊断为伯基特淋巴瘤。
（二） 诊断依据
根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第3版）（张之南，沈悌 主编，科学出版社），《NCCN Clinical Practice Guidilines in Oncology：Non-Hodgkin Lymphoma》（version 1，2011）。
1．临床表现 地方性BL非洲高发，常以颌面骨肿块为首发症状，散发性BL多以腹部肿块为首发表现，结外受累及中枢神经系统（CNS）在BL多见，注意询问有无头痛、视物模糊等可疑中枢神经系统（CNS）侵犯表现，患者可伴有发热、乏力、出血等症状。
2．实验室检查 血常规、肝肾功能、电解质、乳酸脱氢酶（LDH）、EBV血清学。
3．组织病理检查 肿瘤细胞中等大小，形态相对单一，弥漫浸润生长，“星空现象”和高增殖指数（ki-67>95%）是其特征。病理免疫组化抗体应包括sIgM、CD45（LCA）、CD20、CD3、CD10、Ki-67、c-MYC、BCL-2、BCL-6、TdT。组织荧光原位杂交（FISH）检查明确是否存在c-MYC异位。
4．骨髓检查 包括形态学、流式免疫分型、病理及免疫组化，有骨髓侵犯者行染色体核型检查，组织病理FISH结果不理想时，可行骨髓细胞FISH检测MYC异位。
5．鞘注及脑脊液检查 发病时怀疑CNS受累者应进行脑脊液检查，包括常规、生化，有条件时行流式免疫分型检测。
6．影像学检查 颈、胸、腹、盆腔CT，明确肿瘤侵犯范围。有条件者可直接行PET-CT检查。必要时行MRI检查。
7．分期及预后分层
（1） 伯基特巴瘤的Murphy分期
续表
（2） 危险度分级
低危组：LDH正常，腹部病灶完全切除或者单个腹外病灶直径<10cm；
高危组：不符合低危判断标准的患者即为高危。
（三） 选择治疗方案的依据
根据《淋巴瘤》（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年）、《恶性淋巴瘤》（第2版）（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年）、《肿瘤学治疗指南 非霍奇金淋巴瘤NCCN 2015》。
1．治疗选择
（1） 低危组：可采用CODOX-M或Hyper-CVAD方案3～4疗程且CR后至少巩固1疗程；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案3～4疗程且CR后至少巩固1疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。
（2） 高危组：可采用CODOX-M/IVAC交替方案共2～3个循环（含4～6疗程）或Hyper-CVAD/MA交替方案共2～3个循环（含4～6疗程）；身体状态不佳或老年患者，可采用EPOCH方案4～6疗程；经济条件许可建议联合利妥昔单抗治疗。
（3） 肿瘤溶解综合征的防治：化疗前2～3天开始口服别嘌醇，充分水化，化疗期间严密监测电解质和肾功能，高肿瘤负荷的患者可提前给予小剂量预治疗［CTX 200mg/d×（3～5）天，Pred 1mg/kg×（3～5天）］。
（4） 中枢神经系统（CNS）侵犯的防治：化疗过程中每疗程均行腰穿及鞘内注射，确诊CNS侵犯退出本路径。
2．化疗方案及剂量
（1） CODOX-M/IVAC±R（AB方案）
1） A方案（改良的CODOX-M±R）：
R：375mg/（m2·d）第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟应用。
CTX：800mg/（m2·d）第1天，200mg/（m2·d）第2～5天。
ADM：40mg/（m2·d）第1天。
VCR：1.5mg/（m2·d）最大2mg，第1，8天。
MTX：3g/（m2·d）第10天（第1小时输入总量1/3，剩余2/3持续输注23小时，输毕12小时开始亚叶酸钙解救）。
鞘注：Ara-C 50～70mg第1，3天，MTX 10～12mg第15天。
2） B方案（IVAC±R）：
R：375mg/（m2·d）第0天。
IFO：1.5g/（m2·d）第1～5天。
美司那：360mg/（m2·次）q3h，第1～5天。
VP-16：60mg/（m2·d）第1～5天。
Ara-C：2g/（m2·次）q12h，第1～2天。
鞘注：MTX 10～12mg第5天。
（2） HyperCVAD/MA±R（AB方案）
1） A方案（HyperCVAD±R）：
R：375mg/（m2·d）第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第5天应用。
CTX：300mg/（m2·次）q12h 每组输注3小时，第1～3天。
美司那：600mg/（m2·d）CTX前2小时开始，维持24小时，至末次CTX后6小时结束，第1～3天。
VCR：1.4mg/（m2·d），最大2mg，第4，11天。
ADM：50mg/（m2·d）维持24小时，第4天。
DXM：30～40mg/d第1～4，11～14天。
鞘注：MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次。
2） B方案（MA±R）：
R：375mg/（m2·d）第0天。
MTX：1g/（m2·d）第1天（第1小时输入总量1/3，剩余2/3持续输注23小时，输毕12小时开始亚叶酸钙解救）。
Ara-C：2g/（m2·次）q12h第1～2天。
鞘注：MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg第1天。
（3） EPOCH±R：
R：375mg/（m2·d）第0天，为预防肿瘤溶解，第1疗程时可推迟至第6天应用。
VP-16：50mg/（m2·d）维持24小时，第1～4天。
VCR：0.4mg/（m2·d）维持24小时，第1～4天。
ADM：10mg/（m2·d）维持24小时，第1～4天。
（VP-16、VCR、ADM混合配制在一组500～1000ml NS中输注）
CTX：750mg·/（m2·d）第5天（后续美司那解救3～4次）。
Pred：60mg/（m2·次）po，第1～5天。
鞘注：MTX 10mg+Ara-C 50mg+DXM 10mg 化疗间歇期，每疗程2次。
（4） 大剂量MTX后亚叶酸钙解救方法
1） MTX使用后监测用药后24小时、48小时、72小时浓度。
2） 若MTX代谢正常，24小时浓度≤20μmol/L，48小时浓度≤1μmol/L，72小时浓度≤0.1μmol/L。
3） MTX停药后12小时开始亚叶酸钙解救。
4） 若24小时浓度≤20μmol/L，首剂50mg iv，然后15mg q6h共8次，直到MTX浓度小于0.1μmol/L；若24小时≥20μmol/，则50～100mg q4～6h直到MTX浓度小于0.05μmol/L。
（四） 根据患者的疾病状态选择路径
初治伯基特淋巴瘤临床路径和治疗有效的伯基特淋巴瘤临床路径（附后）。
