侵袭性NK细胞白血病临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为侵袭性NK细胞白血病。

（二） 诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008）。

具体为：

1．临床表现　起病急，常呈暴发性，表现为不明原因高热、乏力、腹胀、黄疸、肝脾肿大、全身淋巴结肿大和多器官功能衰竭，易合并噬血细胞综合征。

2．血常规分类可见异常淋巴细胞增多、贫血及血小板减少，血清乳酸脱氢酶显著增高，可出现肝功能显著异常、凝血异常和铁蛋白显著增高等，外周血EBV-DNA增高。

3．骨髓检查　骨髓及外周血涂片中肿瘤细胞形态表现为成熟或不成熟的大颗粒淋巴细胞，胞质嗜碱，含有嗜天青颗粒。骨髓病理中肿瘤细胞呈弥漫性或片状浸润，EBER+（见于约90%病例）。部分患者外周血和骨髓肿瘤细胞比例较低，需要仔细观察。

4．免疫表型　CD2+/CD3-/cCD3ε+/CD56+/细胞毒分子+，约半数患者CD16+，CD57通常阴性。KIR单体表型多提示克隆性改变，此外ANKL患者流式Ki-67多明显升高。

5．分子生物学　TCR重排阴性。

（三） 治疗方案的选择

根据《淋巴瘤》（第1版）（石远凯主编，北京大学医学出版社，2007年）、《恶性淋巴瘤》（第2版）（沈志祥、朱雄增主编，人民卫生出版社，2011年）。

ANKL临床进展快，肿瘤细胞耐药性高，目前尚无统一推荐治疗方案，可考虑采用晚期NK/T细胞淋巴瘤方案，包含以左旋门冬酰胺酶或培门冬酶为基础的化疗方案，如SMILE、GDPE-L、GEMOX-L、EDOCH-L等。治疗有效后尽快行异基因造血干细胞移植。

参考方案：

1．SMILE方案

甲氨蝶呤2g/（m·d）　静脉滴注，第1天，亚叶酸钙解救至甲氨蝶呤浓度低于0.1mmol/L；

异环磷酰胺1.5g/（m·d）　静脉滴注，第2，3，4天，美司纳解救；

依托泊苷100mg/（m·d）　静脉滴注，第2，3，4天；

地塞米松40mg/d　静脉滴注，第2，3，4天；

左旋门冬酰胺酶6000U/（m·d）　静脉滴注，第8，10，12，14，16，18，20天；

建议第6天开始使用G-CSF支持治疗，直到WBC>5×10⁹/L。

2．GDPE-L方案

吉西他滨1g/（m·d）　静脉滴注，第1，8天；

地塞米松40mg/d　静脉滴注，第1，2，3，4天；

顺铂75mg/（m·d）　静脉滴注，第1天；

依托泊苷60mg/（m·d）　静脉滴注，第1，2，3，4天；

左旋门冬酰胺酶6000U/（m·d）　静脉滴注，第5，7，9，11，13天；

或培门冬酶2500U/（m·d）　肌内注射，第5天。

3．P-Gemox方案

吉西他滨1g/（m·d）　静脉滴注，第1，8天；

奥沙利铂130mg/（m·d）静脉滴注，第1天；

培门冬酶2500U/（m·d）肌内注射，第1天。

4．EPOCH-L方案

依托泊苷50mg/（m·d）　静脉滴注维持24小时，第1～4天；

泼尼松60mg/（m·d）bid口服，第1～5天；

长春新碱0.4mg/（m·d）　静脉滴注维持24小时，第1～4天；

多柔比星50mg/（m·d）　静脉滴注维持24小时，第1～4天；

环磷酰胺750mg/（m·d）　静脉滴注，第5天；

培门冬酶2500U/（m·d）肌内注射，第5天。

（四） 根据患者的疾病状态选择路径

初治侵袭性NK细胞白血病临床路径和治疗有效的侵袭性NK细胞白血病临床路径（附后）。