成人Ph⁻急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为Ph⁻急性淋巴细胞白血病的成人（≥16岁）患者。

（二） 诊断依据

按《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008）和《血液病诊断及疗效标准》（第3版）（科学出版社）诊断。

1．有或无以下症状、体征　发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

2．血细胞计数及分类　发现原始和幼稚淋巴细胞、贫血、血小板减少。

3．骨髓细胞形态学和细胞化学染色　确定为急性淋巴细胞白血病（原始、幼稚淋巴细胞比例超过25%）。

4．白血病细胞免疫分型　明确为前体B⁻或T⁻细胞型。

5．细胞和分子遗传学检测　除外t（9；22）/BCR-ABL1融合基因阳性。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》（中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会）确定治疗方案和疗程。

1．预治疗（CP）　白细胞≥30×10⁹/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的，建议给予预治疗以防止肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。泼尼松（PDN）1mg/（kg•d），3～5天，可以和环磷酰胺（CTX）联合应用［200mg/（m²·d），静滴，3～5天］。

2．诱导化疗方案　VDCP（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、泼尼松）、VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）或VDCLP（长春新碱、柔红霉素、环磷酰胺、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）。

长春新碱（VCR）：1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。

柔红霉素（DNR）：40mg/（m²·d），第1～3天，第15～16天。

环磷酰胺（CTX）：750mg/（m²·d），第1天、第15天（单次用量超过1g的可给予等量美司钠分次解救）。

左旋门冬酰胺酶（L-asp）：6000U/m²，第11、14、17、20、23和26天。

泼尼松（PDN）：1mg/（kg·d），第1～14天；0.5mg/（kg·d），第15～28天。

根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCP、VDLP或VDCLP）。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重不良反应，可不用含左旋门冬酰胺酶方案。

诱导治疗第14天行骨穿检查预测疗效，调整治疗；如骨髓增生活跃或以上，或原始、幼稚淋巴细胞比例达10%以上，可于第15～16天给予DNR 40mg/（m²·d）。诱导治疗第28±7天复查骨髓形态学、流式细胞术微小残留病（MRD）和遗传学检测，以判断血液学和分子学疗效。未达形态学CR的患者给予挽救治疗，CR的患者则进入缓解后巩固强化治疗。

诱导治疗后期，如外周血原始细胞消失、WBC≥1×10⁹/L、PLT≥50×10⁹/L，可给予1～2诊断性腰穿和三联鞘注（MTX 10mg、Ara-C 50mg和Dex 10mg）防治中枢神经系统白血病（CNSL）。

3．缓解后治疗　达CR患者应尽快接受缓解后的巩固强化治疗。每个疗程之间的间隔时间应尽可能短。根据危险度分层和病情判断是否需要进行异基因干细胞移植（Allo-SCT）。需行Allo-SCT者应积极寻找合适的供体。

早期强化治疗：

（1） CAM：

CTX：750mg/（m²·d），第1天，第8天（美司钠解救）。

阿糖胞苷（Ara-C）：100mg/（m²·d）（分2次），第1～3天，第8～10天。

巯嘌呤（6-MP）：60mg/（m²·d），第1～7天。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行预防性三联鞘注1～2次。

（2） 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）+L-asp：

MTX：3.0g /（m²·d），第1天；行三联鞘注1次。

L-asp：6000U/（m²·d），第3、4天。

（3） MA方案：

米托蒽醌（MTZ）：6～8mg/（m²·d），静滴，第1～3天。

阿糖胞苷（Ara-C）：0.75g/m²，q12h，静滴，第1～3天。

4．晚期强化

（1） VDCD或VDLD方案：

长春新碱（VCR）：1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。

柔红霉素（DNR）：40mg/（m²·d），第1～3天。

CTX：750mg /（m²•d），第1天，第8天（美司钠解救）。

左旋门冬酰胺酶（L-asp）：6000U /m²，第11、14、17、20、23和26天。

地塞米松（DXM）：8mg/（m²·d），口服或静注，第1～7天，第15～21天。

根据当地医院具体情况确定诱导治疗方案（VDCD或VDLD）。年龄大于55岁的患者左旋门冬酰胺酶治疗获益较少，还可能出现严重不良反应，推荐VDCD方案。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

（2） COATD方案：

CTX：750mg /（m²·d），第1天（美司钠解救）。

VCR：1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1天。

Ara-C：100mg/（m²·d）（分2次），静滴，第1～7天。

替尼泊苷（Vm26）：100mg/（m²·d），第1～4天。

地塞米松（DXM）：6mg/（m²·d），口服或静滴，第1～7天。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

（3） 大剂量甲氨蝶呤（MTX）+L-asp：

MTX：3.0g/（m²·d），第1天；行三联鞘注1次。

L-asp：6000U/（m²·d），第3、4天。

（4） TA方案：

替尼泊苷（Vm26）：100mg /（m²·d），第1～4天。

阿糖胞苷（Ara-C）：100mg/（m²·d）（分2次），静滴，第1～7天。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

5．维持治疗　每月1个疗程，直到缓解后3年。每6个月给予1次强化治疗。维持治疗期间每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病检查。

（1） 维持治疗方案：MM方案（根据血象和肝功能调整用量和用药时间）：

6-MP：60mg/（m²·d），晚服，第1～7天。

MTX：20mg/（m²·d），口服，第8天。

（2） 维持治疗期间的强化治疗方案：MOACD方案：

米托蒽醌（MTZ）：6～8mg/（m²·d），静滴，第1～2天。

VCR：1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1天。

阿糖胞苷（AraC）：100mg/（m²·d）（分2次），静滴，第1～5天。

CTX：600mg /（m²·d），第1天。

地塞米松（DXM）：6mg /（m²·d），口服或静滴，第1～7天。

高危组、未行头颅照射的患者，每6个月强化治疗的同时给予三联鞘注1次。

6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗　任何类型的成人ALL均应强调CNSL的早期预防。包括鞘内注射化疗、放射治疗、大剂量全身化疗等。低危组共鞘注12次，高危组16次。

（1） 三联鞘注：三联鞘注是CNSL的预防及治疗的主要方式。病程中未诊断CNSL的低危组患者总共应完成12次鞘注，高危组为16次。诱导治疗后期血象恢复后（中性粒细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L，外周血无原始细胞）应进行首次腰穿及三联鞘内注射，并行脑脊液常规、生化和流式细胞术白血病细胞分析。

（2） 预防性头颅放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL。非移植患者中，18岁以上的高危组患者或35岁以上的患者，可在缓解后的巩固化疗期间进行预防性头颅放疗，照射部位为单纯头颅，总剂量1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。18岁以下患者一般不建议预防性头颅放疗。

（3） CNSL治疗：确诊为CNSL者，建议先行腰穿鞘注治疗。应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周1次、连续4～6周。也可在鞘注化疗至脑脊液白细胞数正常、症状体征好转后再行放疗（头颅+脊髓），头颅放疗剂量为2000～2400cGy，脊髓放疗剂量为1800～2000cGy，分次（10～12次）完成。进行过预防性头颅放疗的原则上不再进行二次放疗。

7．维持治疗期间的随访监测治疗　维持治疗期间应每月复查血细胞计数及分类，如有异常应于1周后再次复查，确定为血常规异常的应立即行骨穿检查。每3个月复查骨髓细胞形态及微小残留病（流式细胞术，定量PCR）检查。