成人Ph⁺急性淋巴细胞白血病（ALL）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断成人Ph⁺急性淋巴细胞白血病患者。

（二） 诊断依据

根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第3版）（科学出版社）。

1．体检有或无以下体征　发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。

2．血细胞计数及分类。

3．骨髓检查　形态学（包括组化检查）。

4．免疫分型。

5．遗传学　核型分析发现t（9；22）Ph染色体，FISH（必要时）。

6．白血病相关基因（BCR/ABL融合基因）。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《中国成人急性淋巴细胞白血病诊断与治疗专家共识》（中华医学会血液学分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会）

1．预治疗（CP）　环磷酰胺（CTX）200mg/（m²·d），第-2～0天，泼尼松（PDN）1mg/（kg·d）第-2～0天。白细胞>30×10⁹/L或者髓外肿瘤细胞负荷大（肝脾、淋巴结肿大明显者）的患者建议接受预治疗避免肿瘤溶解综合征。同时注意水化、碱化利尿。

2．诱导化疗方案（VDCP+IM）

长春新碱（VCR）：1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。

柔红霉素（DNR）：30～40mg /（m²·d），第1～3天，第15～16天（依照血常规、第14天骨髓情况以及患者临床情况进行调整）。

环磷酰胺（CTX）：750～1000mg /（m²·d）第1天、第15天（美司钠解救）。

泼尼松（PDN）：1mg/（kg·d），第1～14天；0.5mg/（kg·d），第15～28天。

伊马替尼（IM）：400～600mg/d，第8天或第15天开始加用。

若诱导治疗获得完全缓解则持续应用至造血干细胞移植（HSCT）；若诱导治疗未缓解，行BCR/ ABL突变分析，调整TKI的使用，进入挽救治疗。诱导治疗缓解患者行巩固治疗。

若患者年龄≥55岁、或严重的脏器功能不良或疾病时，可选用IM联合VP（VCR+PDN）或VDP（VCR+DNR+PDN）方案作为诱导方案，剂量及使用方法同前述VDCP+IM方案。

诱导治疗疗效的判断：所有患者诱导治疗第14天行骨髓穿刺，预测疗效，调整治疗，28～35天行骨髓形态学、遗传学检测，判断血液学和分子学疗效。诱导治疗缓解者尽快行三联鞘注1～2次。

3．早期巩固强化化疗（巩固强化期间应持续应用伊马替尼）

（1） CAM：CTX：750mg/（m²·d），第1天，第8天（美司钠解救）。阿糖胞苷（Ara-C）：75～100mg/（m²·d），第1～3天，第8～10天。巯嘌呤（6-MP）：60mg/（m²·d），第1～7天，血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

（2） 大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）MTX 2.0～3.0g/（m²·d），第1、8、22天；第1、8、22天行三联鞘注；前次用药后肝功能仍异常、血细胞计数仍处于抑制状态者可适当顺延用药。

4．晚期强化　治疗分层：有条件进行异基因HSCT者早期强化结束后尽早接受移植。

（1） 异基因干细胞移植（allo-HSCT）：有HLA配型相合同胞供者或无关供者，HLA部分相合的家族供者，行异基因HSCT，伊马替尼400～600mg/d持续服用至预处理方案开始（估计用药周期为5～6个月）。在治疗过程中，每疗程均监测BCR/ABL融合基因水平，有继续下降趋势的可在完成3个疗程的强化治疗后行干细胞移植；若融合基因表达呈上升趋势则直接进行移植。不能行干细胞移植治疗者，继续接受巩固强化化疗和伊马替尼的联合治疗。不能使用伊马替尼的患者按计划化疗，化疗结束后予干扰素维持治疗。

（2） 联合化疗/自体干细胞移植

1） COATD方案：

CTX　750mg/（m²·d），第1天（美司钠解救）。

VCR　1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1天。

Ara-C　75～100mg/（m²·d），第1～5天。

替尼泊苷（VM-26）　100mg·m⁻²·d⁻¹，第1～3天。

地塞米松（DXM）　6～8mg/（m²·d），第1～7天（口服或静滴）。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

2） 自体干细胞移植（auto-HSCT）：COATD方案治疗结束后分子学阴性的患者可选择auto-HSCT，auto-HSCT后的患者可予继续伊马替尼+VP方案维持治疗2年，不再进行剩余疗程的化疗。

未接受allo-SCT或auto-HSCT的患者接受以下方案治疗。

3） VDCD方案：

VCR1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1、8、15、22天。

DNR　30mg/（m²·d），第1～3天。

CTX　750mg/（m²·d），第1、15天（美司钠解救）。

DXM　6～8mg/（m²·d），d1～7，第15～21天（口服或静滴）。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

4） TA方案：

VM-26　100mg/（m²·d），第1～3天。

Ara-C　75～100mg/（m²·d），第1～5天。

血象恢复后（白细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L）行三联鞘注1～2次。

5．维持治疗

（1） 含伊马替尼维持治疗方案：未行allo-HSCT者建议使用伊马替尼联合VP方案作为维持治疗，伊马替尼400～600mg/d持续应用，VP方案每月1次，持续至完全缓解后2年。

VP方案：VCR　1.4mg/（m²·d），最大剂量不超过2mg/次，第1天。Pred　1mg/（kg·d），第1～5天。

（2） 不包含伊马替尼的维持治疗方案：无条件使用伊马替尼者采用干扰素维持治疗，300万U/次，1次/隔日，可联合VP方案（同上）每月1次，持续至缓解后至少2年。

6．中枢神经系统白血病（CNSL）预防治疗

（1） 三联鞘注：三联鞘注为CNSL的预防及治疗的主要方式，病程中未诊断CNSL的患者应鞘注应完成8～12次。诱导治疗结束血象恢复后（中性粒细胞≥1×10⁹/L，血小板≥50×10⁹/L，外周血无原始细胞）进行首次鞘内注射（三联，每周鞘注不超过2次）并用流式细胞术进行脑脊液白血病细胞分析。

病程中出现CNSL者，应每周鞘注2次直至症状体征好转、脑脊液检测正常，此后每周一次连续4～6周，未行颅脑放射预防者行颅脑脊髓分次放疗24Gy。

鞘注方案：液体量不足时用生理盐水补充；MTX10～15mg+Ara-C 30～50mg+DXM10mg。

（2） 颅脑/脊髓放疗：拟行HSCT者移植前不建议行颅脑放疗预防CNSL，无移植条件的30岁以上的患者一般巩固强化治疗全部结束后进行颅脑分次（10～12次）照射，总量18～20Gy；如行脊髓照射，剂量为12Gy。有CNSL的证据者头颅照射剂量为20～24Gy，脊髓照射剂量为18～20Gy，分次完成。进行过预防性头颅放疗的患者原则上不进行二次放疗。

7．诱导以及巩固治疗结束后的随访监测治疗　患者维持治疗期间定期检测血象、骨髓形态、染色体、BCR/ABL融合基因及流式残留病检测，每3个月复查一次。