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已收藏一、 急性髓系白血病（AML）临床路径标准住院流程
（一） 适用对象
第一诊断急性髓系白血病。
（二） 诊断依据
根据《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue》（2008），《血液病诊断及疗效标准》（第3版）（科学出版社）。
1．体检有或无以下体征 发热、皮肤黏膜苍白、皮肤出血点及淤斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
2．血细胞计数及分类。
3．骨髓检查 形态学（包括组化），活检（必要时）。
4．免疫分型。
5．细胞遗传学 核型分析、FISH（必要时）。
6．有条件时行组合融合基因和预后相关基因突变检测。
（三） 选择治疗方案的依据
根据《急性髓系白血病治疗的专家共识》（中华医学会血液学分会白血病学组，中华血液学杂志，2009.6）。
1．诱导化疗
（1） 18～59岁患者
①HAD：高三尖杉酯碱（HHT）2～2.5mg/（m2·d）×7天，
柔红霉素（DNR）40～60mg /（m2·d）×3天，
阿糖胞苷（Ara-C）100～200mg /（m2·d）×7天。
②HAA：HHT 2～2.5mg/（m2·d）×7天，
阿克拉霉素（ACR）20mg /d×7天，
Ara-C 100～200mg /（m2·d）×7天。
③DA：DNR 45～60mg /（m2·d）×3天，
Ara-C 100～200mg /（m2·d）×7天。
④HA：HHT 2～2.5mg /（m2·d）×7天，
Ara-C 100～200mg /（m2·d）×7天。
（2） 60～69岁患者
①HAD：HHT 2～2.5mg /（m2·d）×7天，
DNR 40～45mg /（m2·d）×3天，
Ara-C 100～200mg /（m2·d）×7天。
②HAA：HHT 2～2.5mg/（m2·d）×7天，
ACR 20mg / d×7天，
Ara-C 100～200mg/（m2·d）×7天。
③DA：DNR 45mg /（m2·d）×3天，
Ara-C 100～200mg/（m2·d）×7天。
④HA：HHT 2～2.5mg /（m2·d）×7天，
Ara-C 100～200mg /（m2·d）×7天。
2．缓解后化疗
（1） 18～59岁患者：可行6～8疗程化疗，中剂量Ara-C的方案不超过4个疗程。
1） 中剂量阿糖胞苷单药化疗方案（ID-Ara-C）：Ara-C 1.0～2.0g /m2，q12h×3天。
2） 标准剂量阿糖胞苷：Ara-C 100～200g/m2×7天联合下列药物之一：
Ⅰ．DNR：45mg /（m2·d）×3天
Ⅱ．MTZ：6～10mg /（m2·d）×3天
Ⅲ．HHT：2～2.5mg /（m2·d）×7天
Ⅳ．安吖啶（Amsa）：70mg/（m2·d）×5天
Ⅴ．ACR：20mg/ d×7天
Ⅵ．替尼泊苷（VM-26）：100～165mg /（m2·d）×3天
（2） 60～69岁患者：可行2～4疗程化疗，标准剂量阿糖胞苷Ara-C 75～100mg/（m2·d）×（5～7）天联合下列药物之一：
① DNR：40～45mg/（m2·d）×3天。
② MTZ：6～10mg/（m2·d）×3天。
③ HHT：2～2.5mg/（m2·d）×7天。
④ Amsa：70mg/（m2·d）×5天。
⑤ ACR：20mg/d×7天。
⑥ VM-26：100～165mg /（m2·d）×3天。
3．中枢神经白血病（CNSL）的防治 CNSL的预防应从患者获得完全缓解后开始，每1～2个月1次，腰穿及鞘内注射至少4～6次，确诊CNSL退出本路径。
鞘注方案：甲氨蝶呤（MTX）10～15mg，Ara-C 40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。
4．符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。
（四） 根据患者的疾病状态选择路径
1．18～59岁初治AML（非APL）临床路径。
2．60～65岁初治AML（非APL）临床路径。
3．18～59岁完全缓解（CR）的AML（非APL）临床路径。
4．60～65岁完全缓解（CR）的AML（非APL）临床路径。
二、 18～59岁初治AML（非APL）临床路径
（一） 临床路径标准住院日
为32天内
（二） 进入路径标准
1．第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML）疾病编码。
2．患者年龄（18～59岁）。
3．经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径。
4．当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三） 明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）
所必需的检查项目：
1．常规化验 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、输血前检查、凝血功能。
2．胸片、心电图、腹部B超、CT和MRI（必要时）。
3．发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
4．骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）。
5．患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
（四） 化疗前准备
1．发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．Hb＜80g/L，PLT＜20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则PLT＜50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
3．高白细胞患者可行白细胞分离术。
（五） 化疗开始于入院第2～5天
（六） 化疗方案
1．HAD
HHT：2～2.5mg /（m2·d）×7天。
DNR：40～60mg/（m2·d）×3天。
Ara-C：100～200mg/（m2·d）×7天。
2．HAA
HHT：2～2.5mg/（m2·d）×7天。
ACR：20mg /d×7天。
Ara-C：100～200mg/（m2·d）×7天。
3．HA
HHT：2～2.5mg/（m2·d）×7天。
Ara-C：100～200mg/（m2·d）×7天。
4．DA
DNR：40～60mg/（m2·d）×3天。
Ara-C：100～200mg/（m2·d）×7天。
（七） 化疗后恢复期21天内，必须复查的检查项目
1．血常规，血生化、电解质。
2．脏器功能评估。
3．骨髓检查 如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长至出院日之前。
4．微小残留病变检测（有条件时）。
（八） 化疗中及化疗后治疗
1．感染防治 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．脏器功能损伤的相应防治 止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌醇）、抑酸剂等。
3．成分输血 Hb＜80g/L，PLT＜20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT＜50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4．造血生长因子 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/（kg•d）。
（九） 出院标准
1．一般情况良好。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（十） 变异及原因分析
1．根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日不超过30天），2疗程诱导未达CR则退出路径。
2．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
3．若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关路径。
三、 18～59岁初治AML（非APL）临床路径表单
四、 60～69岁初治AML（非APL）临床路径
（一） 临床路径标准住院日
为32天内
（二） 进入路径标准
1．第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML）疾病编码。
2．患者年龄（60～65岁）。
3．经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL）则进入APL路径。
4．当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三） 明确诊断及入院常规检查需3～5天（指工作日）
必需的检查项目：
1．常规化验 血、尿、便常规，血型，血生化、电解质，输血前检查，凝血功能。
2．胸片、心电图、腹部B超、CT和MRI（必要时）。
3．发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
4．骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）。
5．患者及家属签署以下同意书 病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
（四） 化疗前准备
1．发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．Hb<80g/L、PLT<20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则PLT<50×109/L即应输注单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
3．高白细胞患者可行白细胞分离术。
（五） 化疗开始于入院第2～5天
（六） 化疗方案
1．HAD
HHT：2～2.5mg /（m2·d）×7天，
DNR：40～45mg /（m2·d）×3天，
Ara-C：100～200mg /（m2·d）×7天。
2．HAA：
HHT：2～2.5mg/（m2·d）×7天，
ACR：20mg/d×7天，
Ara-C：100～200mg /（m2·d）×7天。
3．HA
HHT：2～2.5mg /（m2·d）×7天，
Ara-C：100～200mg/（m2·d）×7天。
4．DA
DNR：45mg/（m2·d）×3天，
Ara-C：100～200mg /（m2·d）×7天。
（七） 化疗后恢复期21天内
必须复查的检查项目：
1．血常规，血生化、电解质。
2．脏器功能评估。
3．骨髓检查 如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长至出院日之前。
4．微小残留病变检测（有条件时）。
（八） 化疗中及化疗后治疗
1．感染防治 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．脏器功能损伤的相应防治 止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌醇）、抑酸剂等。
3．成分输血 Hb<80g/L、PLT<20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT<50×109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4．造血生长因子 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/（kg•d）。
（九） 出院标准
1．一般情况良好。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（十） 变异及原因分析
1．根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日不超过30天），2疗程诱导未达CR则退出路径。
2．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
3．若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此路径，进入相关路径。
五、 60～69岁初治AML（非APL）临床路径表单
六、 18～59岁完全缓解的AML（非APL）临床路径
（一） 临床路径标准住院日
为21天内
（二） 进入路径标准
1．第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML）（非APL）疾病编码。
2．患者年龄18～59岁。
3．经诱导化疗达CR。
4．当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三） 完善入院常规检查需2天（工作日）
必需的检查项目：
1．常规化验 血、尿、便常规，血型，血生化、电解质，输血前检查，凝血功能。
2．胸片、心电图、腹部B超。
3．发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查。
4．骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测。
5．患者及家属签署以下同意书 化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。
（四） 化疗开始于入院第3天内
（五） 缓解后巩固化疗
可行6～8疗程化疗，中剂量Ara-C的方案不超过4个疗程，具体方案如下：
1．中剂量阿糖胞苷单药化疗方案（ID-Ara-C） Ara-C 1.0～2.0g /m2，q12h×3天。
2．标准剂量联合化疗方案
（1） DA：DNR 45mg /（m2•d）×3天，
Ara-C 100～200mg /（m2•d）×7天。
（2） MA：MTZ 6～10mg /（m2•d）×3天，
Ara-C 100～200mg /（m2•d）×7天。
（3） HA：HHT 2～2.5mg /（m2•d）×7天，
Ara-C 100～200mg /（m2•d）×7天。
（4） AmA：Amsa 70mg /（m2•d）×5天，
Ara-C 100～200mg /（m2•d）×7天。
（5） AcA：ACR 20mg/d×7天，
Ara-C 100～200mg /（m2•d）×7天。
（6） TA：VM-26 100～165mg /（m2•d）×3天，
Ara-C 100～200mg/（m2•d）×7天。
3．中枢神经白血病（CNSL）的防治：CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1～2个月1次，腰穿及鞘内注射至少4～6次，确诊CNSL退出本路径。
鞘注方案：甲氨蝶呤（MTX）10～15mg，Ara-C 40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。
4．符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。
（六） 化疗后恢复期复查的检查项目
1．血常规，血生化、电解质。
2．脏器功能评估。
3．骨髓检查（必要时）。
4．微小残留病检测（必要时）。
（七） 化疗中及化疗后治疗
1．感染防治 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．脏器功能损伤的相应防治 止吐、保肝、水化、碱化。
3．成分输血 Hb<80g/L、PLT<20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4．造血生长因子 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg/（kg•d）。
（八） 出院标准
1．一般情况良好。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九） 变异及原因分析
1．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
2．若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此路径，进入相关路径。
七、 18～59岁完全缓解的AML（非APL）临床路径表单
八、 60～69岁完全缓解的AML（非APL）临床路径
（一） 临床路径标准住院日
为21天内
（二） 进入路径标准
1．第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML）（非APL）疾病编码。
2．患者年龄60～65岁。
3．经诱导化疗达CR。
4．当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三） 完善入院常规检查需2天（工作日）
必需的检查项目：
1．常规化验 血、尿、便常规，血型，血生化、电解质，输血前检查，凝血功能。
2．胸片、心电图、腹部B超。
3．发热或疑有某系统感染者可选择 病原微生物培养、影像学检查。
4．骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测。
5．患者及家属签署以下同意书 化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意书。
（四） 化疗开始于入院第3天内
（五） 缓解后巩固化疗
可行2～4疗程以标准剂量阿糖胞苷为基础的化疗，具体方案如下：
1．DA：DNR 45mg/（m2•d）×3天，
Ara-C 75～100mg/（m2•d）×5～7天。
2．MA：MTZ 6～10mg/（m2•d）×3天，
Ara-C 75～100mg /（m2•d）×5～7天。
3．HA：HHT 2～2.5mg/（m2•d）×7天，
Ara-C 75～100mg/（m2•d）×5～7天。
4．AmA：Amsa 70mg/（m2•d）×5天，
Ara-C 75～100mg/（m2•d）×5～7天。
5．AcA：ACR 20mg/d×7天，
Ara-C 75～100mg/（m2•d）×5～7天。
6．TA：VM-26 100～165mg /（m2•d）×3天，
Ara-C 75～100mg/（m2•d）×5～7天。
7．中枢神经白血病（CNSL）的防治 CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1～2个月1次，腰穿及鞘内注射至少4～6次，确诊CNSL退出本路径。
鞘注方案：甲氨蝶呤（MTX）10～15mg，Ara-C 40～50mg，地塞米松（DXM）5mg。
8．符合条件行减低预处理剂量的造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。
（六） 化疗后恢复期复查的检查项目
1．血常规，血生化、电解质。
2．脏器功能评估。
3．骨髓检查（必要时）。
4．微小残留病检测（必要时）。
（七） 化疗中及化疗后治疗
1．感染防治 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖苷类抗感染治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。
2．脏器功能损伤的相应防治 止吐、保肝、水化、碱化。
3．成分输血 Hb<80g/L、PLT<20×109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。
4．造血生长因子 化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）≤1.0×109/L，可使用G-CSF 5μg/（kg•d）。
（八） 出院标准
1．一般情况良好。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（九） 有无变异及原因分析
1．化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。
2．若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此路径，进入相关路径。
九、 60～69岁完全缓解的AML（非APL）临床路径表单
