一、 食管贲门失弛缓症临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为贲门失弛缓症。

（二） 诊断依据

参照《经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识》（中华胃肠外科杂志，2012，15（11）：1197-1200）、《2013 ACG临床指南：贲门失弛缓症的诊断和治疗》（American Journal of Gastroenterology，2013，108（8）：1238-1249）。

1．临床表现　吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻。

2．食管X线检查有以下表现均支持贲门失弛缓症诊断：食管扩张；食管胃结合处（EGJ）狭窄，呈“鸟嘴征”；食管蠕动消失；食管钡餐排空功能差。

3．食管测压提示存在贲门失弛缓症表现。

4．胃镜下有贲门失弛缓症表现：

（1） 食管内残留有中到大量的积食，多呈半流质状态覆盖管壁，且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽；

（2） 食管体部扩张，并有不同程度扭曲变形；

（3） 管壁可呈节段性收缩环，似憩室膨出；

（4） 贲门狭窄程度不等，直至完全闭锁不能通过。

5．相关检查已排除器质性狭窄或肿瘤。

（三） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合贲门失弛缓症的患者。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（四） 标准住院日

3～7天。

（五） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血；

（2） 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV，梅毒）；

（3） 胸片、心电图、腹部超声；

（4） 胃镜检查、上消化道钡餐造影、食管测压。

2．根据患者病情进行的检查项目　超声胃镜、胸腹部CT、心脏超声和肺功能（高龄或既往有相关病史者）。

（六） 治疗方案的选择

1．应根据患者年龄、意愿及当地医疗机构水平，指导初治方法的选择。

2．对于有手术适应证且同意接受手术的患者，食管气囊扩张术（PD）、经口内镜下肌切开术（POEM）和腹腔镜下肌切开联合部分胃底折叠术可作为初治方案。PD、POEM和外科肌切开术均应在具备相应医疗条件的手术中心进行。

3．对于无明确的PD、POEM和外科肌切开手术治疗适应证的患者，推荐使用肉毒杆菌毒素。

4．对于不愿意或不能接受PD、POEM和外科手术以及肉毒杆菌毒素治疗失败的患者，推荐使用药物治疗。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

应按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号附件）执行。

1．预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类抗菌素；

2．预防性用药时间为术前30分钟；如手术时间超过3小时，术中应追加一次。

3．一般用药时间不超过24小时。

（八） 手术日

术前检查完善后，排除手术禁忌，术前签署知情同意书，术前流质饮食2天。手术当天行内镜检查，确认食管内无内容物潴留。

（九） 术后恢复

根据患者术中、术后情况进监护室。禁食，制酸、止血、营养支持等对症支持治疗，必要时抗生素抗感染；术后2天可进饮水，术后3天可进流食。

（十） 出院标准

体温平24小时，无呕血、黑便，可进食流质。

（十一） 变异及原因分析

1．既往疾病及手术史，可影响治疗方法的选择。

2．因手术后继发并发症，导致术后住院时间延长与费用增加，严重可导致死亡。

3．住院后伴发其他疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。

二、 食管贲门失弛缓症临床路径表单