一、 肝硬化并发肝性脑病临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为肝硬化并发肝性脑病。

（二） 诊断依据

根据《实用内科学》（第12版）（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年）。

1．肝硬化病史。

2．有神经精神症状及体征，或虽无神经精神症状及体征，但神经心理智能测试至少有两项异常。

3．有引起肝性脑病的诱因。

4．排除其他引起神经精神症状的原因。

（三） 治疗方案的选择

根据《实用内科学》（第12版）（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年）。

1．去除诱因。

2．对症及支持治疗。

3．针对发病机制采取措施。

4．基础疾病的治疗。

（四） 标准住院日

为13～14天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合肝硬化并发肝性脑病疾病编码。

2．符合需要住院的指征　临床分期为有临床症状的肝性脑病（即Ⅰ～Ⅳ期）。

3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2） 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血氨、血气分析。

（3） 胸片、心电图、腹部B超。

2．根据患者情况可选择　头颅CT或MRI、脑电图。

3．疑有颅内感染者可选择　脑脊液检查。

（七） 治疗方案与药物选择

1．去除诱因　包括积极止血、清除肠道积血、积极控制感染、纠正水电解质紊乱、消除便秘、改善肾功能、禁用镇静剂、避免大量利尿和放腹水等。

2．对症及支持治疗

（1） 经口、鼻饲或静脉营养。

（2） 热量供应：35～40kcal/（kg·d），以碳水化合物为主。

（3） 蛋白质供应：肝性脑病Ⅰ、Ⅱ期开始数日20g/d，Ⅲ、Ⅳ期开始数日禁食；每2～3天增加10g/d；加量至1.2g/（kg·d）；以植物蛋白为主。

（4） 其他对症支持治疗：包括维持水、电解质、酸碱平衡；有低蛋白血症者静脉输注血浆、白蛋白；有脑水肿者给予脱水治疗等。

3．针对发病机制采取措施

（1） 减少肠道内氨及其他有害物质的生成和吸收：①清洁肠道：口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻，或乳果糖进行灌肠（必要时）；②降低肠道pH：先以乳果糖口服或鼻饲，然后每小时追加1次，直至粪便排出；适当调整剂量以保证每日2～3次软便为宜；③抑制肠道细菌生长：应用肠道益生菌制剂；④抗菌药物的应用：选择肠道不吸收的抗生素，如利福昔明。

（2） 促进氨的代谢、拮抗假性神经递质、改善氨基酸平衡。①降血氨药物：包括门冬氨酸-鸟氨酸（严重肾功能不全患者，即血清肌酐>3mg/dl时禁用）、精氨酸（高氯性酸中毒及肾功能不全患者禁用）等。②拮抗假性神经递质：考虑可能用过苯二氮类药物者可静脉注射氟马西尼；有椎体外系体征用其他方案治疗无效者可口服溴隐亭。③改善氨基酸平衡：支链氨基酸静脉输注。

4．基础疾病的治疗　包括改善肝功能等。

（八） 出院标准

1．诱因去除、神经精神症状及体征消失。

2．停止静脉输液，至少3天。

（九） 变异及原因分析

1．经治疗后，神经精神症状及体征消失，但仍有大量腹水或食管胃底静脉曲张合并出血，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2．经治疗后，神经精神症状及体征无改善，且肝细胞功能严重障碍或进行性恶化时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、 肝硬化并发肝性脑病临床路径表单