一、 自身免疫性肝炎临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为自身免疫性肝炎。

（二） 诊断依据

根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠，林果为，王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年）以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布自身免疫性肝炎的实践指南。

1．具有相符的临床症状与体征。

2．实验室检查的异常　如转氨酶（ALT、AST）升高，免疫球蛋白IgG或γ-球蛋白水平升高，血清学标志物如抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体（anti-LKM1）或抗肝细胞胞质Ⅰ型抗体（anti-LC1）阳性。

3．肝组织学表现为界面性肝炎。

4．排除其他导致慢性肝炎的病因，如病毒性、遗传代谢性、药物性、胆汁淤积性等。

5．对于临床表现不典型、难以确定的患者，可采用国际标准化的诊断积分系统进行评估（表1）。

表1　自身免疫性肝炎的诊断积分系统（IAIHG，1999）

　自身免疫性肝炎的诊断积分系统（IAIHG，1999）

续表

此外，2008年Mayo临床中心推出了简化的AIH诊断标准，便于临床应用（表2）。

根据血清学特征，自身免疫性肝炎通常分为2型：①1型的特征性抗体为ANA和SMA阳性，任何年龄均可发病；②2型特征性抗体为anti-LKM1和anti-LC1阳性，多见于儿童，相对少见。

表2　自身免疫性肝炎诊断的简化标准

注：界面性肝炎、汇管区和小叶内淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花结样改变被认为是特征性AIH组织学改变，3项同时出现时为典型AIH表现

（三） 治疗方案的选择

根据《实用内科学》（第14版）（陈灏珠、林果为、王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年），以及2011年英国胃肠病学会和2010年美国肝病研究协会发布的自身免疫性肝炎实践指南。

应积极治疗对AIH进行治疗，免疫抑制剂是治疗AIH首选药物。最常用的免疫抑制剂为糖皮质激素（泼尼松或泼尼松龙），可单独应用也可与硫唑嘌呤联合应用。治疗包括诱导缓解治疗与维持治疗两阶段。

尽管AIH对免疫抑制剂有良好的应答，但免疫抑制剂治疗的不良反应较多，应掌握治疗指征。通常情况下，组织学检查发现界面性肝炎，无论有无肝纤维化或肝硬化均应给予治疗；需要强调的是转氨酶和γ-球蛋白升高程度并非与肝组织损伤严重程度相一致。

（四） 标准住院日

为12～20天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合自身免疫性肝炎。

2．符合需要住院的指征　转氨酶升高超过2.5倍正常上线（ULN）；转氨酶超过2ULN同时伴有临床症状或结合胆红素升高；血清-球蛋白超过2ULN；肝活检存在桥接样坏死或多小叶坏死的组织学表现。

3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2） 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、胆碱酯酶、血清蛋白电泳、肝炎病毒标志物全套、免疫球蛋白、自身抗体（ANA、SMA、AMA、anti-LKM1、anti-LC1和pANCA等）、AFP和肝癌相关指标、肝硬化相关指标。

（3） 胸片、心电图、腹部B超。

2．根据患者情况可选择　铜蓝蛋白、甲状腺功能等其他生化指标；上腹部CT或MRI、肝穿刺活组组检查、肝血管造影和PET-CT。

3．疑有肝硬化门静脉高压者可选择　上、下消化道内镜检查。

（七） 治疗方案与药物选择

1．激素和免疫抑制剂治疗　通常采用糖皮质激素单药治疗诱导缓解治疗，泼尼松或泼尼松龙初始剂量40～60mg/d，并于4周内逐渐减量至15～20mg/d；也可采用糖皮质激素联合硫唑嘌呤（50mg/d）诱导治疗，尤其是对于糖皮质激素副作用风险增加的患者（如具有脆性糖尿病、骨质疏松、情感不稳定、精神病史和控制不良的高血压患者），泼尼松或泼尼松龙初始剂量为30mg/d，并于4周内逐渐减量至10mg/d，硫唑嘌呤无需减量。维持治疗可采用泼尼松或泼尼松龙（2.5～10mg/d）单药或联合硫唑嘌呤（50mg/d）治疗，也可单用硫唑嘌呤（50mg/d）维持治疗。治疗应强调个体化的原则。

在上述经典治疗疗效不佳的病人，建议考虑选择其他免疫抑制剂如环孢素A、霉酚酸酯、羟氯喹和雷公藤制剂等。

2．其他保肝药物及对症治疗

（1） 可根据肝功能损伤程度可应用多烯磷脂酰胆碱、甘草酸类及谷胱甘肽等药物静脉应用以及中草药治疗。

（2） 给予质子泵抑制剂（PPI）和其他胃黏膜保护药，以保护胃黏膜，预防消化道出血。对已有胃肠道出血病史的患者，给予胃镜下止血或手术治疗。

（3） 骨质疏松的预防和治疗，给予口服钙剂、肌注维生素D₃注射液及磷酸盐类等药物的应用。

3．对于慢加急性肝衰竭患者，经过上述治疗，病情无缓解，推荐肝移植前的评估。

4．针对难治性重症患者，有条件的医院可考虑在专家组指导下使用免疫吸附、血浆置换或免疫细胞治疗。

（八） 出院标准

1．临床症状改善或消失。

2．血清转氨酶、胆红素和球蛋白水平的改善。

（九） 变异及原因分析

1．经治疗后，临床症状及生化指标反而恶化，考虑重叠其他肝脏疾病如肝窦状核变性、原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎、慢性丙型病毒性肝炎者，则退出该路径。

2．入院后评估发现诊断不能确定、已经是肝硬化失代偿期或合并有原发性肝癌者，则退出该路径，进入相应的临床路径。

3．经治疗后，临床症状与实验室指标进行性进展，有急性肝衰竭或慢加急性肝衰竭时，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、 自身免疫性肝炎临床路径表单