一、 冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，合并诊断包括有瓣膜病；行冠状动脉支架置入术。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 心血管内科分册》《临床诊疗指南 心血管外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年），《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2012年），《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2015年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1．临床发作特点　表现为缺血性胸痛或胸闷、咽喉部不适、憋气等心绞痛等同症状，合并或不合并有胸闷气促、呼吸困难等瓣膜病症状，严重者可出现心衰表现。查体：听诊可有主动脉瓣狭窄（或反流）或二尖瓣狭窄（或反流）杂音。

2．心电图表现　胸痛发作时相邻2个或2个以上导联心电图ST段或T波的动态改变。或负荷心电图阳性。

3．超声心动图　超声心动图证实的主动脉瓣狭窄或反流，二尖瓣狭窄或反流。

4．辅助检查　心肌损伤标记物、胸部X线检查、冠状动脉造影。

（三） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2．合并诊断包括有瓣膜病。

3．心肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

4．适用于择期PCI者，不适用于急性心肌梗死发病<12小时患者。

（四） 标准住院日

为7～10天

（五） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+隐血；

（2） 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、动脉血气分析、脑钠肽、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3） 超声心动图评价瓣膜病变情况；

（4） 胸部影像学检查、24小时动态心电图、心电图；

（5） 心脏外科会诊。

2．根据患者病情进行的检查项目

（1） D-二聚体、红细胞沉降率、C反应蛋白或高敏C反应蛋白；

（2） 心脏负荷试验、心脏磁共振；

（3） 心肌缺血评估（低危、非急诊血运重建患者）；

（4） 必要时转至心脏外科继续检查、治疗。

（六） 治疗方案的选择

1．选择用药

（1） 双联抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷（或替格瑞洛）。

（2） 抗凝药物：低分子肝素、普通肝素、华法林或新型口服抗凝药等。

（3） 抗心肌缺血药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂等。

（4） 镇静止痛药：硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，可静脉注射吗啡。

（5） 抗心律失常药物：有心律失常时应用。

（6） 调脂药物：早期应用他汀类药物。

（7） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压，以及合并糖尿病者。如无低血压等禁忌证，应在24小时内口服。不能耐受者可选用ARB治疗。

（8） 利尿药物：根据瓣膜病程度及心功能分级，必要时应用利尿药物。

（9） 洋地黄制剂：根据瓣膜病程度、心功能分级及合并心律失常，必要时可应用洋地黄制剂。

（10） 其他药物：伴随疾病的治疗药物等。

2．冠脉血运重建治疗　在强化药物治疗的基础上，根据危险分层中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。

3．瓣膜病的治疗　心脏外科会诊，根据《临床诊疗指南 心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）评价手术指征，有手术指征者转至外科手术，无手术指征者继续内科治疗。

4．保守治疗　根据危险分层对于低危患者，可优先选择保守治疗，在强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查，择期冠脉造影和血运重建治疗。

5．改善不良生活方式，控制危险因素。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发［2004］285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，介入治疗患者无须常规预防性使用抗菌药物。

（八） 手术日

1．麻醉方式　局部麻醉。

2．手术方式　冠状动脉造影+支架植入术。

3．手术内置物　冠状动脉内支架。

4．术中用药　抗血栓药（肝素或比伐芦定，必要时可使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药等。

5．介入术后即刻需检查项目　生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。

6．必要时，介入术后住重症监护病房。

7．介入术后第1天需检查项目　心电图。必要时根据病情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动图、胸部X线片、血气分析等。

（九） 术后恢复

必须复查的检查项目：心电图、超声心电图、血常规。

1．观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发症。

2．继续严密观察穿刺部位出血、渗血情况。

（十） 出院标准

1．生命体征平稳。

2．血流动力学稳定，无心衰发作。

3．心肌缺血症状得到有效控制。

4．无其他需要继续住院的并发症。

（十一） 变异及原因分析

1．冠脉造影后转外科行急诊冠状动脉旁路移植术，或等待二次PCI或择期冠状动脉旁路移植术。

2．外科会诊后转外科行瓣膜手术。

3．病情危重或出现严重并发症。

4．药物治疗，观察治疗效果。

5．其他原因。

二、 冠心病合并瓣膜病（内科治疗）临床路径表单