一、 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）。

（二） 诊断依据

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。

1．持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解。

2．相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv。

3．心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同工酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三） 治疗方案的选择及依据

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。

1．一般治疗。

2．再灌注治疗

（1） 直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者，如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分。

（2） 静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分。

（四） 标准住院日

为10～14天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗死疾病编码。

2．除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者。

3．当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六） 术前准备（术前评估）就诊当天

1．所必需的检查项目

（1） 心电、血压监护。

（2） 血常规+血型。

（3） 凝血功能。

（4） 心肌损伤标记物。

（5） 肝功能、肾功能、电解质、血糖。

（6） 感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

2．根据患者具体情况可查

（1） 血脂、D-二聚体（D-Dimer）、脑钠肽（BNP）。

（2） 尿、便常规+潜血、酮体。

（3） 血气分析。

（4） 床旁胸部X线片。

（5） 床旁心脏超声。

（七） 选择用药

1．抗心肌缺血药物　硝酸酯类药物、β受体阻滞剂。

2．抗血小板药物　阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂。

3．抗凝药物　普通肝素或低分子肝素。

4．调脂药物　他汀类药物。

5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。

6．镇静止痛药　吗啡或哌替啶。

（八） 介入治疗时间

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。

1．麻醉方式　局部麻醉。

2．手术内置物　冠状动脉内支架。

3．术中用药　抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药。

4．术后住院第1天需检查项目　心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+潜血、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、超声心动图、胸部X线片。

（九） 术后住院恢复7～14天

（十） 出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1．生命体征平稳。

2．血流动力学稳定。

3．心电稳定。

4．心功能稳定。

5．心肌缺血症状得到有效控制。

（十一） 变异及原因分析

1．冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉旁路移植术。

2．等待二次择期PCI。

3．有合并症、病情危重不能转出CCU或出院。

4．等待择期CABG。

5．患者拒绝出院。

二、 急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单

注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程

注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺