一、 职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

1．第一诊断为职业性尘肺病。

依据《职业病分类和目录》尘肺病包括以下13种：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺及依据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《尘肺病理诊断标准（GBZ25-2014）》可以诊断的其他尘肺病。并有职业病诊断机构明确诊断的患者。

2．第二诊断为社区获得性肺炎。依据《肺炎诊断（WS 382-2012）》作出的诊断。

3．需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方可确认为进入本路径的对象。

（二） 诊断依据

1．职业性尘肺病的诊断依据

（1） 可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的名称和性质等。

（2） 技术质量合格的X线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过半年的动态胸片方可作出确诊。

（3） 结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。

（4） 参考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性的肺部体征，如发绀、杵状指、肺部干湿啰音等体征。

（5） 参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。

（6） 需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管扩张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。

2．社区获得性肺炎的诊断依据　下列（1）～（5）项中任一项加上（6）项，可建立临床诊断。

（1） 排除肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等疾病。

（2） 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

（3） 发热。

（4） 肺实变体征和（或）湿啰音。

（5） 外周血WBC>10×10⁹/L或<4×10⁹/L，伴或不伴核左移。

（6） 胸部X线检查显示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

3．职业性尘肺病诊断程度的划分

（1） 尘肺一期：有下列表现之一者：

1） 有总体密集度I级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。

2） 接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围达到1个肺区，同时出现胸膜斑。

3） 接触石棉粉尘，小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。

（2） 尘肺二期：有下列表现之一者：

1） 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区。

2） 有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。

3） 接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。

4） 接触石棉粉尘，有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。

（3） 尘肺三期：有下列表现之一者

1） 有大阴影出现，长径不小于20mm，短径不小于10mm。

2） 有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。

3） 有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。

4） 接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的1/2或累及心缘使其部分显示蓬乱。

（三） 社区获得性肺炎常见的致病微生物

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒、非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）、卡他莫拉菌及其他革兰阴性杆菌等。

（四） 治疗方案与药物选择

根据《职业性尘肺病的诊断（GBZ70-2015）》和《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2016年），参照“社区获得性肺炎临床路径（2016）”，结合患者病情合理使用药物。

1．评估患者和特定病原体感染的危险因素，入院后尽快（4～8小时内）给予抗菌药物。以综合治疗为主。

2．尘肺合并轻、中度肺炎患者　①口服或静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）、第二代头孢菌素（如头孢呋辛等）、头孢噻肟或头孢曲松单用或联用大环内酯类。②口服或静脉注射呼吸喹诺酮类。

3．尘肺合并重症肺炎患者

（1） 当无铜绿假单胞菌感染危险因素时：①静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）或头孢曲松、头孢噻肟或厄他培南联合静脉注射大环内酯类。②静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类。

（2） 当有铜绿假单胞菌感染危险因素时：①具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类。②具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类。③静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类。

4．初始治疗2～3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。

5．对症支持治疗　退热、止咳、化痰、吸氧。预防其他并发症。

6．必要时进行长期低流量吸氧治疗，尽可能减轻临床症状，延缓病情进展，延长患者寿命，提高生活质量。

7．必要时行无创正压通气，或气管插管机械通气。

（五） 标准住院日

为14～28天

（六） 进入路径标准

1．第一诊断符合尘肺病编码，包括《职业病分类和目录》内所涉及的13种尘肺病。

2．第二诊断为社区获得性肺炎。

3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一、二诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七） 入院后第1～3天

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规。

（2） 肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP），肿瘤标志物、心肌酶谱、心钠素（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3） 呼吸道分泌物或血病原学检查及药敏试验（在医院实验室条件允许且患者可配合的情况下）。

（4） 胸部正侧位片、心电图、腹部B超、肺功能（病情允许时）。

2．根据患者病情进行　胸部CT、心脏超声心动图、下肢静脉超声、T细胞亚群、自身免疫相关指标、支气管镜、肺穿刺等检查。

（八） 治疗原则

1．一般治疗　戒烟、吸氧、休息等。

2．对症治疗　止咳、化痰、平喘、改善免疫等。

3．病因治疗　抗矽、选用敏感抗生素。

4．必要时进行呼吸支持治疗。

5．处理各种并发症。

6．康复治疗。

（九） 出院标准

1．症状明显缓解，体温正常超过72小时。

2．影像学提示肺部炎症病灶明显吸收。

（十） 变异及原因分析

1．治疗无效或者病情进展，需复查病原学检查并调整抗菌药物，导致住院时间延长。

2．伴有影响本病治疗效果的其他合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

3．病情严重，需要呼吸支持或并发慢性肺源性心脏病、心功能不全等归入其他路径。

（十一） 标准住院日

尘肺合并社区获得性肺炎病情往往复杂多变，住院时间可至14～28天。

二、 职业性尘肺病合并社区获得性肺炎临床路径表单