一、 乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为肝硬化伴慢性乙型活动性肝炎。

（二） 诊断依据

根据《实用内科学》（第12版）（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年）、《内科学》（第2版）（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志，2015，23（12）：888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006，25（2）285-294）。

1．根据影像学诊断或肝组织病理学诊断，肝脏弹性扫描检查、肝功能生化学、凝血功能以及Child-Turcotte-Pugh评分等检查评估肝脏功能。影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或肝组织学符合肝硬化诊断，不伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等并发症。

2．乙肝病毒标志物阳性，可伴或不伴HBV DNA阳性和肝功能异常。

3．排除其他原因引起的肝硬化。

（三） 治疗方案的选择

根据《实用内科学》（第12版）（陈灏珠主编，人民卫生出版社，2005年）、《内科学》（第2版）（王吉耀主编，人民卫生出版社，2013年）和中华医学会肝病分会，中华医学会感染病学分会2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》（中华肝脏病杂志，2015，23（12）：888-905）。《欧洲营养指南》（临床营养2006，25（2）285-294）。

1．隔离　血液与体液消毒隔离。

2．评估肝硬化为代偿期（Child-Pugh分级为A级）；或按五期分类法评估肝硬化并发症情况，1期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水。

3．评估乙型肝炎病毒复制状态。

4．若HBVDNA阳性，应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗。

5．中医中药。

（四） 标准住院日

为9～10天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合肝硬化伴慢性乙型活动性肝炎疾病编码。

2．符合需要住院的指征　乙肝肝硬化出现炎症活动（ATL显著升高伴或不伴胆红素异常）。

3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规+潜血。

（2） 肝肾功能、胆碱酯酶、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血氨。

（3） AFP、CEA、CA19-9、肝纤维化指标（PⅢP、Ⅳ型胶原、层连蛋白、透明质酸）。

（4） HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HbcAb；HBV DNA。

（5） 抗HCV。

（6） 胸片、心电图、腹部B超。

（7） 食管钡餐检查或胃镜检查。

2．根据患者情况可选择

（1） 铜蓝蛋白、抗HIV、RPR、甲状腺功能、自身免疫性肝病检查。腹部增强CT或MRI。

（2） 肝脏瞬时弹性成像。

（3） 怀疑肝性脑病者可查血氨等。

（4） 发现腹水者，需行腹水诊断性穿刺检查，包括腹水常规、生化、需氧和厌氧血培养瓶腹水细菌培养。

（5） 肝硬化诊断有怀疑者，在血小板和凝血功能合格条件下，可行超声引导下肝穿刺活检术。

（七） 治疗方案与药物选择

1．一般治疗

（1） 休息，注意血液与体液隔离。

（2） 热量供应：30～40kcal/（kg·d），蛋白质1.2～1.5g/（kg·d），高维生素、易消化食物。

2．针对病因治疗　存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，若HBV DNA阳性，需要长期抗病毒治疗，初始治疗推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯。

酌情应用干扰素抗病毒治疗。

3．其他对症支持治疗　包括静脉输注护肝药物、维持水、电解质、酸碱平衡；酌情应用血浆、白蛋白支持治疗等。避免肾损伤药物使用。

4．中医中药。

（八） 出院标准

病情稳定，治疗方案确定。

（九） 变异及原因分析

1．经治疗后，乙肝肝硬化患者肝功能严重障碍或进行性恶化，伴失代偿期并发症，如不能控制的自发性腹膜炎、肝肾综合征、食管胃底静脉曲张合并出血、肝性脑病等，则退出该路径，进入相应的临床路径。

2．经检查发现原发性肝癌，则退出该路径，进入相应的临床路径。

二、 乙型肝炎肝硬化代偿期临床路径表单