一、 结核性胸膜炎临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为结核性胸膜炎。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1．临床症状　可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸困难。

2．体征　有胸腔积液体征。

3．影像学检查　X线表现、超声波检查显示胸腔积液征象。

4．胸腔积液检查

（1） 为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细胞为主。

（2） 腺苷脱氨酶（ADA）>45U/L，胸液ADA与血清ADA比值>1。

（3） 胸液涂片和（或）培养结核分枝杆菌阳性可确诊。

5．结核菌素试验呈阳性反应。

6．胸膜活检　胸膜组织有典型的结核性病理改变即可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高胸膜活检的阳性率。

7．除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效可以诊断。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1．抗结核治疗　疗程一般为6～12个月。

2．胸腔穿刺抽液　应尽早积极抽液，每周2～3次，每次抽出胸液量一般不宜超过1000ml。

3．糖皮质激素的应用　急性结核性渗出性胸膜炎者中毒症状较严重，胸腔积液较多，可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗，每日15～30g，每天1次口服，待体温正常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。

4．对症支持治疗　退热、止咳、吸氧等。

（四） 标准住院日

为10～14天

（五） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合结核性胸膜炎疾病编码。

2．当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规、便常规。

（2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D-二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（3） 痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分枝杆菌。

（4） PPD皮试。

（5） 胸部正侧位片、心电图、胸部B超。

（6） 胸液检查：常规、生化、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分枝杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法（血性胸液除外）。

2．根据患者病情可选择　痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。

（七） 出院标准

1．症状好转，体温正常。

2．胸部X线提示胸液明显吸收。

3．胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗区<2cm，不能定位抽液。

4．可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。

（八） 变异及原因分析

1．伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2．胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜瘘者等转入相关路径。

3．抗结核治疗后出现严重副作用。

二、 结核性胸膜炎临床路径表单