一、 颅骨凹陷性骨折临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为颅骨凹陷性骨折。

行颅骨凹陷性骨折整复术。

（二） 诊断依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．临床表现

（1） 病史：多有头部外伤病史。

（2） 头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤。

（3） 局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷。

（4） 局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和（或）局灶性癫痫等相应症状。

2．辅助检查

（1） 头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度。

（2） 头颅CT扫描（含骨窗像或3D成像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常。

（3） 血常规。

（三） 选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。

1．颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度> 1.5cm需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。

2．颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度> 0.5cm，同时存在局灶症状或引起颅内压增高者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定，需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。

3．大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。

4．合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。

5．开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。

6．手术风险较大者，需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。

7．对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。

（四） 标准住院日

为7天。

（五） 进入路径标准

1．第一诊断符合颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3．当患者同时伴有其他疾病诊断，需要优先于凹陷性骨折处理者，不进入此路径。

（六） 术前准备（1～2天）

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规，血型。

（2） 凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。

（3） 心电图、胸部X线平片（根据情况选择）。

（4） 头颅CT扫描（含骨窗像3D重建）。

2．根据患者病情，建议选择的检查项目：

（1） 颈部CT扫描、X线平片。

（2） 腹部B超。

（3） 头颅磁共振。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。

（八） 手术日为入院第1～3天

1．麻醉方式　全身麻醉。

2．手术方式　颅骨凹陷性骨折整复术。

3．手术内置物　颅骨修复材料、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。

4．输血　根据手术失血情况决定。

（九） 术后住院恢复4天

1．必须复查的检查项目　头CT、血常规。

2．根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超、肝肾功能、血电解质。

3．术后用药　止血药、神经营养药，有严重脑挫裂伤者根据情况可使用抗癫痫药。

（十） 出院标准

1．患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。

2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

（十一） 变异及原因分析

1．术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。

2．术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排斥反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。

3．伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、 颅骨凹陷性骨折临床路径表单