一、 梨状窝瘘临床路径标准住院流程

（一） 适用对象

第一诊断为梨状窝瘘。

行支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术。

（二） 诊断依据

根据《小儿外科学》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用小儿耳鼻咽喉科学》（张亚梅　张天宇主编，人民卫生出版社）

1．病史　左/右/双侧中下颈部包块，或反复红肿、流脓，或反复出现“化脓性甲状腺炎”。

2．体征　急性期颈部可见红、肿、疼痛等表现，静止期可及颈部包块或皮肤瘢痕（脓肿破溃或引流所致）。

3．辅助检查　颈部超声检查可及囊性包块，与梨状窝关系密切或有管状结构相连。若行MRI检查可有类似发现。电子喉镜检查了解声带运动情况。

（三） 进入路径标准

1．第一诊断必须符合梨状窝瘘疾病编码。

2．炎症静止期的患儿（最佳时机为急性感染期后1个月以上）。

3．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

4．以下情况视为该术式禁忌　颈椎畸形等无法实施支撑喉镜手术；急性感染并伴有发热等全身症状；凝血功能异常等因素可能导致止血困难；因麻醉药物过敏、肝肾功能严重异常等原因不能全麻手术；其他手术禁忌证。

释义

■进入本路径的患儿第一诊断为梨状窝瘘，适用于炎症静止期患儿。最佳手术时机为急性感染期后1个月以上，但此期限非强制性标准，急性感染消退即手术也非禁忌，但此时梨状窝常有肉芽遮盖，可能会增加手术难度。

（四） 标准住院日

为4～5天。

释义

■初次手术时为了完善术前评估，观察术后反应，建议住院4～5天（术前1～2天术前评估，术后观察3天），之后的复查可采取日间手术。

（五） 住院期间的检查项目

1．必需的检查项目

（1） 血常规、尿常规。

（2） 肝功能、肾功能、甲状腺功能、电解质、凝血功能、肝炎两对半、梅毒筛查、HIV筛查。

（3） 颈部B超、电子喉镜检查。

2．根据病情选择的项目

（1） 超声心动图（心电图异常者）。

（2） 颈部MRI。

释义

■必查项目是确保手术安全，术后顺利恢复的基础。所有检查均应在术前完成并进行认真核对，如有异常应及时复查或有相关专业医师进行会诊。

■患儿有呼吸道症状或近期有过发热、咳嗽等应在彻底治愈的前提下再收入院治疗。

■心电图、超声心动或凝血功能异常者需复查或除外其他疾病，不宜进入路径。

■甲状腺功能可以判断病变是否累计甲状腺，造成化脓性甲状腺炎及甲状腺功能异常。

■颈部超声可以了解脓肿大小、瘘管走行方向、途经组织结构以及累及情况。

■感染范围较大者，可行MRI检查了解病变区域及与周围组织关系，并为术中可能转为颈外入路手术作准备。

（六） 治疗方案的选择

1．支撑喉镜下梨状窝瘘封闭术　可采用CO₂激光烧灼、电烧灼、化学烧灼等方法。

2．术中若未发现内瘘口，则改行颈侧入路梨状窝瘘切除术，视为变异因素不再使用本临床路径。

释义

■依据近年来的权威文献资料，支撑喉镜下梨状窝瘘内瘘口封闭术较传统颈外入路手术具有微创、美容效果好、手术快捷、节约费用等显著优势，可基本替代传统手术。

（七） 预防性抗菌药物选择与使用时机

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第一代或者第二代头孢菌素（例如头孢唑林、头孢呋辛）+甲硝唑；预防性抗生素在术前0.5～2小时使用。

（八） 手术日

1．麻醉方式　气管插管全身麻醉。

2．术中用药　麻醉常规用药。

3．手术方式　支撑喉镜下梨状窝内瘘口封闭术。

4．输血　通常无需输血。

释义

■出院2～3个月后应返院再次行全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查术，若内瘘口未闭合，应再次行内瘘口封闭术。直至内瘘口闭合。

■目前公认的治愈标准：全麻支撑喉镜梨状窝内瘘口探查见内瘘口已闭合，且无颈部反复感染症状。

（九） 术后恢复

1．必须复查的检查项目　血常规。

2．术后用药

（1） 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选用药物，建议用药时间2～3天。

（2） 奥美拉唑：按体重使用抑酸药，一般至术后7～14天。

3．术后多数需鼻饲饮食至1～2周。

释义

■本术式伤口位于咽喉部，存在感染风险，因此可按规定适当预防性应用抗菌药物。一般应用二代头孢类抗生素，应用2～3天为宜。

■奥美拉唑：术后喉咽反流胃酸刺激，可影响伤口愈合，增加颈部感染几率。奥美拉唑抑制胃酸分泌，降低喉咽反流风险。

■鼻饲饮食：是否需鼻饲饮食目前尚无定论。考虑到进食可能影响伤口愈合，增加颈部感染几率，目前建议术后鼻饲饮食至1～2周。

（十） 出院标准

1．颈部无红、肿、疼痛等感染表现。

2．体温正常，颈部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。

释义

■患儿出院前临床表现无异常，体温正常，血常规检查正常，如检查结果明显异常，主管医师应进行仔细分析，并作出相应处理。

■患儿吞咽正常，无声音嘶哑等喉返神经损伤表现，无痰中带血及黑便等伤口出血表现。

■患儿可带鼻饲管出院，鼻饲1～2周后门诊拔除鼻饲管。

（十一） 变异及原因分析

1．术前发现合并其他影响手术的基础疾病，需要进行相关的诊断和治疗。

2．术前根据患者病情初步确定手术方式，根据患者术中情况更改手术方式。

3．手术后继发声音嘶哑、食管瘘等并发症，导致围术期住院时间延长与费用增加。

4．住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。

二、 梨状窝瘘临床路径表单